单孔法和三孔法腹腔镜下胆囊切除术对胃肠道功能及生活质量的影响

姚丹阳

（湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000）

三孔法腹腔镜下胆囊切除术是一种经典治疗胆囊良性疾病的方法，如胆囊结石、胆囊息肉等。随着近年来微创手术的开展，单孔法腹腔镜下胆囊切除术被广泛应用于临床[1-2]。与三孔法相比，其具有术后恢复快、痛感弱、疤痕少等优点[3]。据资料报道，国外胆囊切除术中，有16%用单孔法腹腔镜下胆囊切除术[4]。目前，对于单孔法和三孔法对患者术后比较评价的资料仍不全面。本研究纳入128例患者，观察两种方法对患者术后胃肠道功能和生活质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年12月需行腹腔镜下胆囊切除择期手术的患者，按入院时间对纳入的患者连续编号，编号尾数为单号者纳入单孔组，双号者纳入三孔组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经影像学检查诊断为胆囊良性疾病，如胆囊结石、胆囊息肉等。排除标准：（1）有急性胆囊炎、重度肝硬化、其他严重消化系统疾病既往史；（2）合并糖尿病、高血压、癌症、心血管疾病、神经精神疾病等；（3）有既往腹部手术史。患者知情同意并经医院伦理委员会审查通过。两组年龄、性别构成、BMI、胆囊疾病构成等一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）单孔法：在脐部周围开单孔，人工气腹和手术均通过此孔构建和开展。患者取仰卧位，采用气管插管进行全身麻醉，明确生命体征无异常后，上在腹部铺巾消毒。脐上缘作15~20mm切口，构建单孔通道。通过该通道建立人工气腹，并保持气腹压力维持在10~13mmHg。拔出气腹针后置入单孔腹腔镜装置，包括腹腔镜、抓钳、电凝钩、分离钳等器械。腹腔镜下分离腹部黏连，观察上腹部器官如肝、脾等是否存在异常。抓钳探查胆囊及邻近部位，用分离钳暴露胆囊三角区。依次分离并用Hemolock夹闭胆囊管和胆囊动脉，然后用电凝钩离断。从组织中剥除胆囊，顺着操作装置取至体外，对胆囊周围组织进行止血、冲洗。将单孔腹腔镜装置依次撤出体外，排空气体，缝合脐上缘。（2）三孔法：除了需作一个脐上缘的切口外还需在剑突下、右侧肋缘分别作15～20 mm的切口，后面两孔主要用于手术器械的置入以及手术操作等。手术准备、麻醉等如单孔法，然后构建人工气腹，方法同前。腹腔镜直视下从各切口置入三孔腹腔镜装置：剑突下切口为主要操作通道，需置入12mmTROCAR；在脐上缘的切口、右侧肋缘切口为次要操作通道，分别置入5mmTROCAR。胆囊剥离、切除同单孔法。记录手术时间并评估术中出血量。

1.3 观察指标 （1）胃肠道功能指标：①患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间；②采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法检测患者术前和术后3天血清中3种胃肠动力相关指标，包括胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）和血管活性肠肽（VIP）。所需的试剂盒均购于上海仁捷生物，按照说明书步骤操作：稀释血清后，与抗原包被板中的抗体反应，37℃孵育30分钟后洗涤。然后加入二抗吸附，37℃孵育30分钟后洗涤。加入显色底物，避光显色10分钟，加入终止液，在酶标仪上读取各孔OD 630nm值。（2）生活质量：本研究采用SF-36量表（中文版）[5]评估两组术前和术后1个月的生活质量。共纳入8个维度：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康，以及1个健康变化自评[6-10]。

2 结果

2.1 手术基本情况本组无术中中转开腹病例。单孔法手术时间较三孔组长，术中出血量和住院时间较三孔组少，差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术基本情况（±s）

表2 两组手术基本情况（±s）

与三孔组比较*P＜0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）单孔组 66 101.5±18.7* 12.4±6.3* 5.9±2.2*三孔组 62 65.4±13.2 17.1±5.7 7.6±1.9

2.2 术后胃肠功能恢复 术前两组各项胃肠动力指标差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后单孔组排便时间显著短于三孔组 （P＜0.05），单孔组MTL和VIP显著高于三孔组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组手术前后胃肠道功能恢复比较（±s）

表3 两组手术前后胃肠道功能恢复比较（±s）

与三孔组比较*P＜0.05

三孔组（n=62）MTL（pg/mL） 术前 278.6±30.1 269.4±34.3术后 3 天 238.6±50.4 280.5±45.7*CCK（pmol/L） 术前 3.5±0.5 3.6±0.4术后 3 天 1.9±0.4 1.8±0.4 VIP（ng/L） 术前 183.8±13.7 194.4±12.9术后 3 天 138.1±12.0 115.7±13.9*肠鸣音恢复时间（h） - 15.2±7.2 16.1±6.5肛门排气时间（h） - 28.4±9.1 30.4±8.8排便时间（h） - 60.4±12.7 72.6±15.3*指标 时间 单孔组（n=66）

2.3 生活质量 两组术前SF-36量表各维度评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能得分单孔组高于三孔组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组手术前后SF-36量表各维度评分比较（±s，分）

表4 两组手术前后SF-36量表各维度评分比较（±s，分）

与三孔组比较*P＜0.05

组别n单孔组66三孔组62时间 生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况 精力 社会功能 情感职能 精神健康术前 71.7±18.5 43.7±44.1 82.2±18.2 64.5±26.0 55.5±26.7 58.6±30.1 58.2±45.2 56.3±22.0术后 75.7±20.3* 47.3±27.6 43.1±25.4* 50.2±19.5* 62.0±15.9 37.1±18.5* 43.7±30.1 67.6±15.7术前 72.6±13.9 42.1±37.3 83.0±22.1 63.7±24.5 57.6±19.4 60.8±37.6 58.2±33.4 53.5±19.2术后 70.0±22.3 42.1±28.0 35.0±21.8 42.6±23.6 60.1±17.2 33.4±16.9 41.2±35.7 62.0±15.3

3 讨论

随着技术的发展，胆囊良性疾病的手术治疗方法从对患者创伤较大的开腹式转换到创伤较小的腹腔镜下手术[11]。手术操作过程对躯体的损伤越小更有利于术后的恢复，而腹腔镜手术中，与常规的三孔或四孔切口相比，单孔切口则对患者躯体的损伤更小[12-13]。经脐周单孔切口腹腔镜胆囊切除术在临床上已有一定范围的应用，这项技术对临床操作医生的技术水平要求较高，其疗效值得探讨。

本组观察了单孔和三孔腹腔镜胆囊切除术的手术时间、术中出血量，发现虽然单孔组所需手术时间（101.5±18.7）分钟，明显长于三孔组（65.4±13.2）分钟，但单孔组术中出血量显著低于三孔组。说明虽然单孔法操作难度较大，手术时腹部只有单个可操作孔，术中器械的更换须需花费较多的时间，延长了手术用时。杨怀成等[6]收集了95例单孔和三孔腹腔镜胆囊切除术患者的资料，发现随着单孔法操作的病例增加，两组手术时间的差异有缩短的趋势，提示单孔法操作的效率随着术者经验的累积可以提高，后续随着单孔操作的广泛应用，手术时间有望提高。另外，单孔组术中出血量较三孔组少，是其优势。

术后患者胃肠功能的恢复情况单孔优于三孔组。本文观察了胃肠功能恢复指标，发现两组肠鸣音恢复时间和肛门排气时间差异无统计学意义（P＞0.05），而单孔组排便时间明显短于三孔法（P＜0.05）。此外，单孔组术后3天MTL和VIP水平显著高于三孔组 （P＜0.05），提示与三孔组相比，单孔组腹腔镜胆囊切除术患者胃肠道功能恢复较快。

本组随访了患者术后1个月的生活质量，用SF-36量表的8个维度进行评估。本组生理方面的评价指标中有3项指标（生理机能、躯体疼痛、一般健康状况）为单孔组高于三孔组，仅1项指标（生理职能）差异无统计学意义（P＞0.05），而精力、社会功能、情感职能、精神健康则被定义为心理方面的评价指标，单孔组仅有1项（社会功能）显著高于三孔组，其他3项差异无统计学意义（P＞0.05），提示行单孔法术后1个月患者的生活质量要高于三孔法，对于心理方面的恢复情况则与三孔法相似。