甘肃省天水市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作效果分析

李江红 张岚 王军元 雷彩英 颜淑萍 刘晓兰 谈小燕 杨枢敏

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)[1]和《结核病防治管理办法》(卫生部令第92号)[2]，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，国家卫生健康委员会(简称“卫康委”)在全国开展了结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作[国家卫生计生委办公厅关于确定结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点地区的函(国卫办疾控函〔2016〕1159号)]。天水市作为甘肃省唯一入选的试点城市，于2017年3月启动试点项目，2018年年底项目结束，在试点项目执行过程中，较好地完成了各项项目指标。笔者对试点前后结核病防治工作效果进行评价，总结经验和成效，以期为全面推广试点工作经验提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

通过查阅《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》，获得天水市结核病患者发现、治疗、管理及耐药肺结核防治工作的开展情况，通过现场调查的方式评估试点县(区)肺结核患者符合规定(简称“合规”)的诊疗费用自付情况。天水市共有7个县(区)，纳入试点的县(区)共5个，分别为秦州区、麦积区、清水县、甘谷县、武山县；试点前(2016年)5个试点县(区)报告肺结核患者537例，试点结束后(2018年)报告肺结核患者799例。试点县(区)按照登记的第1例活动性肺结核患者开始算起，顺推10例患者，调查该10例患者的诊疗费用及报销情况。

二、评估内容

对天水市试点县(区)结核病分级诊疗和综合管理制度建立情况、试点地区结核病防治工作开展情况、试点地区结核病防治经费投入情况、结核病防治机构实验室能力建设情况等进行评估。所有评估严格按照结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点评估方案开展。比较试点前(2016年)和试点后(2018年)结核病患者发现、治疗、管理及耐药肺结核防治工作等各项指标完成情况。

三、统计学处理

数据采用Excel 2007软件进行双人录入整理，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，“率”的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、采取的主要措施

1.成立领导小组：2015年天水市成立了由市政府分管领导任组长，19个部门负责人为成员的“结核病防治工作领导小组”，领导小组下设办公室；市政府先后制定实施《天水市结核病防治规划(2011—2015年)》《天水市结核病防治“十三五”规划》，并将结核病防治纳入全市防治重大疾病工作部门联席会议重要议题，落实结核病防治专项经费。

2.建立分级诊疗体系：由天水市卫生和计划生育委员会(简称“天水市卫计委”)制定和下发了《关于做好全市结核病防治服务新体系建设工作的通知》《天水市结核病防治服务新体系建设工作考核方案》《关于进一步规范全市耐多药结核病防治工作的通知》，明确了市级和县(区)级定点医院和诊疗病种。市级结核病定点医院负责耐药结核病诊疗工作及疑难重症患者的诊治工作；县(区)级结核病定点医院负责普通活动性肺结核的诊疗工作，并且开通绿色通道，优先安排非定点医院和基层医院转诊的肺结核患者的诊治。非结核病定点医疗机构及定点医院内部其他科室负责肺结核的报告和转诊，全面落实分级诊疗工作。

3.患者的医疗保障情况：试点工作在《天水市新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》的基础上(基础政策为将普通肺结核和耐药肺结核纳入门诊特殊病种补偿范围，不设起付线，按实际费用的70%报销，活动性肺结核每年封顶线为1000元，耐药肺结核封顶线为3000元)，制定实施《天水市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案(试行)》，将普通肺结核、耐药肺结核住院治疗列为分级诊疗病种，实行单病种定额管理，定额标准分别为7000元和10 000元，且不受诊疗和药品目录限制。肺结核门诊治疗列为门诊特殊疾病，制定肺结核诊疗服务项目包，明确普通肺结核及耐多药肺结核门诊结算项目，门诊治疗不设起付线，普通肺结核、耐多药肺结核年度累计补偿封顶线为2000元/年、20 000元/年。

4.经费投入和实验室建设情况：天水市共计投入经费15万元，主要用于采购LED显微镜，目前各试点县(区)级定点医院结核病实验室常规开展痰涂片、痰培养、分子生物学快速检测工作。市级结核病定点医院能够开展结核分枝杆菌固体药物敏感性试验(简称“药敏试验”)、结核分枝杆菌多色巢式实时荧光定量核酸扩增检测(GeneXpert MTB/RIF；简称“Xpert”)、结核分枝杆菌微阵列基因芯片检测系统耐多药检测及结核分枝杆菌检测(即检测是否为结核分枝杆菌)等。2018年天水市规定基本公共卫生服务结核病患者健康管理人均经费0.5元，筛查和可疑者推介转诊费50元/人；对全程落实督导服药和随访管理的基层医生，普通肺结核600元/例，耐药肺结核2400元/例(注：试点之前没有相关明确经费)。

5.耐多药结核病防治工作开展情况：2015年天水市卫计委下发了《关于加强耐药结核病防治工作的通知》(天市卫发[2015]295号)，指定天水市第五人民医院为市级耐药结核病定点诊疗医院，2016年天水市卫计委制定印发《天水市耐多药肺结核病防治工作实施方案》(天市卫发[2016]287号)，再次明确耐药结核病定点诊疗医院，并对耐多药结核病患者的发现和推荐、筛查对象、痰标本的采集和运输、耐多药结核病患者的诊断和治疗、随访管理、宣传教育和生物安全等做了统一要求。试点工作开展后，天水市第五人民医院开设耐多药结核病科，收治耐药患者，成立耐多药门诊，进行耐药患者门诊随访观察；与天水市疾病预防控制中心共建结核病实验室，常规开展Xpert、基因芯片、传统药敏试验等药物敏感性检查，提升了实验室检测能力，保证了耐药工作的顺利开展，采购储备了二线抗结核药物(阿米卡星、卷曲霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫异烟胺肠溶片、对氨基水杨酸钠、环丝氨酸、帕司烟肼)，能够根据耐多药患者具体情况制定较为完善合理的治疗方案。

二、主要指标进展情况

1.主要指标完成情况：利用《结核病管理信息系统》，分别统计试点前后各项工作指标的变化情况。至2018年年底，试点县(区)肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到97.29%，肺结核患者病原学阳性率达到53.47%，病原学阳性肺结核患者分子生物学耐药检测比率达到80.35%，基层医疗卫生机构肺结核患者管理率达到96.52%，肺结核患者治疗成功率达到94.53%，与基线指标相比，差异均有统计学意义，除肺结核患者痰培养开展情况外，其余各项指标均完成了试点的要求，详见表1。

2.患者经济负担情况：按照《结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点评估方案》，对试点县(区)完成疗程的患者(不包括耐药患者)进行诊疗费用调查，每个试点县(区)调查10例，共调查患者50例，发现人均诊疗总费用为4984.47元，人均报销3254.54元，报销比率为65.29%，自付费用为1729.93元(注：试点前未统计过患者相关经费支出情况)。

讨 论

建立结核病分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进结核病防治的长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义[3]。2017年2月，国务院办公厅印发了《“十三五”全国结核病防治规划》[4]，规划要求至2020年，政府领导、部门合作、全社会协同、大众参与的结核病防治机制进一步完善；疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系进一步健全，结核病防治服务能力不断提高，实现及早发现并全程规范治疗，人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等防治服务；医疗保障政策逐步完善，患者疾病负担进一步减轻。

表1 5个试点县(区)各项工作指标试点前后的变化情况

注“-”表示未开展该项目或数据不存在；a：采用连续矫正的卡方检验

天水市早在2014年开始逐渐推行结核病防治服务新体系建设，2015年基本实现了结核病患者的诊疗工作由结核病防治机构转到定点医院[5]，逐步构建了结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系，为试点工作奠定了良好的基础。试点评估结果显示，天水市成立了由19个部门负责人为成员的领导小组，建立了分级诊疗体系，明确了市级和县(区)级定点医院和诊疗病种；2018年年底试点县(区)肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到97.29%，肺结核患者病原学阳性率达到53.47%，基层医疗卫生机构肺结核患者管理率达到96.52%，肺结核患者治疗成功率达到94.53%，病原学阳性患者耐药性筛查率达到80.35%，耐药患者纳入治疗率达到81.25%；将肺结核门诊治疗列为门诊特殊疾病，制定肺结核诊疗服务项目包，肺结核住院治疗列为分级诊疗病种，实行单病种定额管理，通过试点工作，提前完成了“十三五”全国结核病防治规划的目标指标。

在试点工作中，天水市建立了结核病分级诊疗制度和综合服务模式，完善了结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，人均诊疗总费用为4984.47元，自付费用为1729.93元，远低于国内9000元的水平[6]，同时加强了实验室建设，但是由于经费有限，仅配备了Xpert、微阵列基因芯片检测系统等快速检测设备。今后要积极引进耐药结核病检测的新技术和新方法，提高耐药结核病防治工作的水平和质量[7-8]，由于试点周期较短，纳入治疗的耐多药患者尚无法评估疗效，今后要继续充分利用公共卫生项目，做好患者的管理，观察疗效[9]。

本研究存在的不足为试点周期较短，试点工作周期从2017年3月开始，2018年9月结束，有效时间不足2年；此外，由于经费投入不足，部分县(区)尚未完成定点医院的医院信息系统改造；再者，耐多药结核病患者化疗疗程尚未结束，尚无法评估耐药患者的疗效。

当前，我国结核病防控形势仍然严峻，为实现《“十三五”全国结核病防治规划》，必须依法和科学地推进结核病防控策略，将结核病防治工作作为重要民生建设内容，列入各地国民经济和社会发展规划[9]，结合试点工作经验，建议要健全包括结核病防治专业机构、结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构的服务体系，确保政府的组织领导及经费保障，实施传染性肺结核患者住院治疗，不断提升患者的发现和管理水平[10]，加强耐药结核病的防治工作，广泛深入开展健康教育工作[11]，最终实现终止结核病流行的目标。