颈部淋巴结结核自然破溃和淋巴结切开术后伤口愈合时间的影响因素分析

高颖 王琳 陈丽娜

颈部淋巴结结核(cercical tuberculous lymphadenitis，CTL)是肺外结核最常见的类型之一，占淋巴结结核的80%～90%，是结核分枝杆菌侵入颈部淋巴结引起的结核病[1-3]。CTL可并发全身多器官结核，也可以独立发病[4]。临床根据病理分型分为结节型、浸润型、脓肿型和溃疡型[5]。尽管CTL在全身性抗结核药物治疗的基础上病情基本稳定，不会直接威胁患者的生命，但晚期淋巴结结核可发生干酪样坏死、液化，进而形成寒性脓肿，在脓肿自行破溃后或行脓肿清除和引流术后，使用利福平胶囊0.15 g及异烟肼针剂0.1 g混匀后局部伤口换药可促进其愈合[6]，但由于结核分枝杆菌对组织的侵蚀作用，伤口处常形成难以愈合的窦道，导致愈合时间通常在3个月以上，平均长达6～9个月，有的甚至长达数十年[7-8]，增加了患者生活不便及经济负担，严重影响患者身心健康。为了解颈部淋巴结结核患者伤口愈合时间的相关影响因素，本研究从门诊换药护理角度整理分析了189例CTL换药患者的有关数据，为缩短伤口愈合时间、提高护理效果提供依据。

资料和方法

一、患者资料

收集2014年1月到2018年7月同济大学附属上海市肺科医院经伤口处分泌物培养及临床综合诊断确诊为CTL且符合纳入标准，并于结核科门诊因自然破溃和淋巴结切开术后行伤口换药的194例患者临床资料，纳入信息完整的189例患者。其中男104例，女85例；年龄19～69岁，平均(33.5±11.7)岁；行淋巴结病灶切开术者132例(69.8%)，伤口自行破溃者57例(30.2%)。行病灶切开术者由医生当场进行病灶局部清理，清除腔内脓液；伤口自行破溃者在门诊换药时由护士用挖勺、镊子清理腔内脓液。

纳入标准：(1)颈部淋巴结结核诊断参照《临床结核病学》[3]。(2)行颈部淋巴结病灶切开或伤口自行破溃者需进行局部换药引流者，换药处理前后入选患者病灶均无窦道形成。(3)意识清楚，能自我表述，且愿意配合研究者。(4)在我院接受H-R-E-Z化疗方案进行规范抗结核药物治疗(口服)，并在我院结核科护理门诊行伤口换药的患者。(5)所有患者均知情同意并签署知情同意书。

排除标准：(1)并发肝肾功能衰竭者。(2)对口服利福平胶囊及注射异烟肼针剂出现过严重药物不良反应者。(3)为非结核分枝杆菌性淋巴结炎或耐多药结核病患者。(4)淋巴结结核同时采用静脉滴注或中成药外敷等治疗方式者。

二、研究方法

1. 患者基本信息的采集：所有患者初次换药时在结核科护理门诊建立患者资料基本信息表，该信息表内容参考文献[4]和[9]由结核科具有10年以上工作经验的医师、伤口治疗师及结核病护理专业小组人员共同商议确定，包括年龄、性别、文化程度、经济收入、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)[10](正常值18.4～23.9)、病灶最大直径、受累淋巴结数量、是否并发糖尿病、是否并发肺结核、是否规律换药、伤口愈合时间等13项信息。由研究者向患者讲解本研究的目的及意义后，在患者自觉意愿下询问并填写患者个人资料信息表。填写后的信息表保留于结核病门诊换药室，由每日换药的护士在该患者的信息单上持续详细记录换药的频率、愈合的时间，直至伤口愈合。共计填写194份，有效记录189份(换药全程记录且完整)，有效率为97.4%。

病灶的大小按照外观横截面最大直径进行评估，根据所有患者伤口平均最大直径2.0 cm，将伤口大小分为<2.0 cm和≥2.0 cm两类。通过彩色多普勒超声检查确认受累淋巴结的数量，对超声无法确认的已融合脓肿按单枚淋巴结计算。

2. 换药方法：根据医嘱由结核科护理门诊的专业换药护士实施1次/d的护理换药方案。取出填塞纱条，以0.2%复方氯己定围绕伤口外缘5 cm由外向内顺时针及逆时针方向消毒各1遍；消毒液避免触及伤口内侧，用镊子或挖勺清除创口内坏死组织及生长不良的肉芽组织，用无菌干棉签清理创面及肉芽组织的分泌物，以异烟肼针剂0.1 g(1支)+利福平胶囊0.15 g(1粒)混合后浸润纱条填塞伤口或脓腔。

3. 观察指标：(1)伤口愈合时间：为首次换药至创面全部愈合的时间。(2)疗效评价标准[5]：分为痊愈，即创面全部愈合；显效，即创面为健康的肉芽组织，并创面缩小2/3以上；有效，即创面部分为健康的肉芽组织，创面缩小>1/3但<2/3；无效，即创面大小无变化。(3)换药频率：每日1次为规律换药，其余均视为不规律换药(不存在每日多次换药的情况)。

4. 伤口愈合时间及分组：189例患者经换药后伤口全部愈合，愈合时间为62～166 d，平均(90.3±12.1) d。以伤口愈合平均时间90 d作为界限值，47例(24.9%)患者伤口愈合时间为102～166 d(≥90 d组)，平均(112.3±22.6) d；142例(75.1%)患者愈合时间为62～89 d(<90 d组)，平均(83.4±17.8) d。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析。采用单因素(分类变量)和多因素logistic回归分析影响CTL患者伤口愈合时间的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、影响CTL患者伤口愈合时间的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、性别、文化程度、个人月收入、吸烟、饮酒、并发肺结核与颈部淋巴结结核伤口愈合时间无相关性；BMI(本组无≥24的患者)、病灶最大直径、受累淋巴结数量、是否并发糖尿病、是否规律换药对伤口的愈合时间有影响(表1)。

二、影响CTL伤口愈合时间的多因素logistic回归分析

12项影响因素的赋值见表2。经多因素logistic回归分析显示，BMI<18.4、受累淋巴结≥2枚、并发糖尿病、病灶最大直径≥2.0 cm、不规律换药是影响颈部淋巴结结核伤口愈合时间的危险因素(P值均<0.05)，见表3。

表1 189例淋巴结结核患者各影响因素与伤口愈合时间相关性的单因素分析

续表1

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

讨 论

淋巴结结核的发病率占肺外结核第一位，以脓肿型和溃疡型危害最大，需长期口服抗结核药物及伤口局部换药治疗，淋巴结结核伤口愈合时间直接关系到患者的生活质量。CTL是最常见的淋巴结结核，破溃的伤口不但影响患者的美观，还会因长期换药带给患者巨大的身心伤害。有研究指出，规范抗结核药物治疗及局部换药后的CTL患者，伤口均能愈合，但愈合时间有很大差异[7-8]，提示药物以外的其他因素可影响伤口的愈合时间，对这些因素的进一步分析有利于指导临床治疗，缩短伤口愈合时间。

表2 logistic回归分析模型中分类变量赋值

表3 影响淋巴结结核患者伤口愈合时间的多因素logistic回归分析

一、影响CTL伤口愈合时间的相关因素

既往对淋巴结结核伤口的研究多集中在局部治疗药物的选择及药物的疗效，对影响淋巴结结核伤口愈合及愈合时间的文献鲜有报道。本研究选择影响伤口愈合的12项相关因素进行分析，结果显示：BMI、病灶最大直径、受累淋巴结个数、并发糖尿病、伤口换药是否规律对伤口的愈合时间有明显影响。提示在门诊换药过程中，对于此类患者应建立较为完善的应对措施，包括：提醒患者按时按量服用抗结核药物、要求患者每日进行伤口换药，以及提醒糖尿病患者及时监测血糖、注意改变饮食结构、遵循低糖饮食，避免患者未按照医嘱规律换药，鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持规范、有效的治疗，以促进伤口愈合。

二、BMI偏低对CTL患者伤口愈合时间的影响

BMI是目前国际上常用衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准[10]。有文献报道，BMI对结核病以及术后的恢复有明确影响[11-13]，可能与结核病属于慢性消耗性疾病，且由于抗结核药物的不良反应导致患者食欲减退，长期患病会引起营养不良，降低患者免疫力。本研究的189例患者BMI指数均低于24，且低于正常值的患者达到65.1%，建议治疗人员应指导患者选择营养丰富、蛋白质含量高、易消化的清淡饮食，待患者消化功能恢复后可更换为高蛋白、高热量、高维生素饮食，通过饮食护理保证患者康复期营养需求。

三、受累淋巴结及伤口直径对伤口愈合时间的影响

CTL患者在就诊时淋巴结往往已经融合，甚至形成寒性脓肿，导致淋巴结形态严重破坏，手术也很难准确计算淋巴结受累数量[4]。对于受累淋巴结的个数是否会影响伤口愈合的时间，目前还缺少明确文献报道。本研究发现，受累淋巴结数量与伤口愈合时间呈正相关，可能与患者的免疫力降低，导致受累的淋巴结数量增加、范围增大，从而使伤口的愈合时间延长有关。有文献报道，病灶的大小可能是影响疾病预后及复发的最明显影响因素[14]。本研究显示病灶最大直径≥2.0 cm的患者中，伤口愈合时间超过90 d的患者明显增多，可能与伤口感染处的结核分枝杆菌荷载量大，以及创口内的脓液、坏死样物质相对较多相关。

四、并发糖尿病对伤口愈合时间的影响

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，其最典型的并发症就是伤口愈合能力减弱[15]；已有文献证实，糖尿病是否得到控制与结核病的治疗效果高度相关[16]。本研究发现，并发糖尿病对CTL患者伤口愈合时间影响程度较大，可能与糖尿病患者需长期服用药物且需定期监测血糖指标，导致部分患者依从性较差有关；而血糖控制不佳则极易发生感染。建议医疗人员应对患者进行糖尿病对疾病治愈影响的宣传教育，协同家属监督糖尿病患者规律服药、及时监测血糖并做好记录，指导患者选择低糖低脂的糖尿病饮食，并给予心理上的鼓励。

五、换药频率对伤口愈合时间的影响

据文献报道，口服一线抗结核药物的血药浓度达到峰值的时间一般为2 h左右[17]，但目前未发现外用一线抗结核药物浓度峰值的报道。而本研究结果显示，遵医嘱每日换药1次的伤口愈合速度要优于不规律换药的患者。分析患者不规则换药的原因，可能与患者不能忍受频繁换药的疼痛、时间不便、费用较高，以及距离医院较远致每日交通时间和经济成本过多、换药频率高而不能保证家属能长期陪同有关。姚张栓[18]认为，术后长期疼痛会对患者精神、心理状态造成负性影响，使患者情绪紧张、抵抗力降低、延迟创口愈合。护理人员在换药时应给予患者平等、亲和、关爱，减少患者对频繁换药的厌烦及抗拒心理，增进患者依从性。

本研究不足之处为纳入研究的患者例数偏少，以及纳入的相关影响因素不够全面，如焦虑、抑郁等心理因素可能会导致免疫力下降，进而影响伤口愈合。本研究中的患者均为门诊患者，换药时间有限，因此未做相关的问卷调查。另外，研究中有少数患者因伤口局部湿疹使用类固醇类软膏，该类药物的使用也会影响伤口的愈合，但因患者例数较少，且多为短期使用，本研究未将其作为影响因素纳入，今后应继续扩大样本量、纳入更多的相关影响因素做进一步研究。