慢性病性贫血患者低分子肝素治疗的临床和实验研究*

邵 红，严 敏，陆 晔，程 旭，潘湘涛

(苏州大学附属太仓医院，江苏太仓 215400)

目前已明确慢性病性贫血(anemia of chronic disease，ACD)患者机体的炎症反应导致白介素-6(interleukin-6，IL-6)的高表达而诱导铁调素(又称肝抗菌多肽，Hepcidin，简称Hep)的高表达，并最终引起贫血。但ACD的治疗很困难，近期国外有报道应用肝素治疗ACD可以改善贫血，作用机制可能是肝素通过骨形态发生蛋白6(bone morphogenic protein 6，BMP6)途径下调Hep的表达。但国内对此方面的研究还很少，我们在前期临床观察了低分子肝素(low molecular weight Heparin，LMWH)治疗肿瘤相关性贫血的基础上，进一步观察了LMWH治疗ACD后患者的血红蛋白(Hb)水平、BMP6，IL-6和Hepcidin的变化情况，以分析LMWH在治疗ACD中的临床意义以及可能的作用机制。

1材料与方法

1.1 研究对象 我院2016年1月～2018年6月之间的住院患者61例，其中男性32例、女性29例，年龄33～90岁，平均年龄61.7岁。所有病例都是已经发生血栓形成或血浆D-二聚体很高有血栓形成倾向而应用LMWH治疗的患者。疾病种类为：①恶性肿瘤43例(其中肺癌11例，胃癌8例，结直肠癌5例，卵巢癌5例，淋巴瘤3例，前列腺癌3例，乳腺癌2例，肝癌2例，胰腺癌2例，宫颈癌2例)；②非肿瘤疾病18例(其中急性心肌梗死和急性冠脉综合征10例，下肢静脉曲张伴血栓形成6例，重症肺炎1例，肺栓塞1例)。③明显影响铁代谢的营养不良和有慢性肝肾功能疾病病例均已排除；肝素治疗不足7天的病例也均已去除。

1.2 试剂和仪器 ①试剂购于DiaSys Diagnostic System Gmb公司，包括human hepc ELISA试剂盒(96T)、Elecsys and cobase analyzers(IL-6，100T)和Human Bone Morphogenetic Protein 6 ELISA试剂盒(96T)等。②应用的检测仪器为美国BioTex公司酶标仪，型号ELx800；罗氏公司电化学发光仪，型号COBAS601。

1.3 研究方法 ①分组方法：分肿瘤组和非肿瘤两组，各组再根据Hb水平分为贫血和无贫血两个小组。肿瘤组43例，其中贫血33例、无贫血10例；非肿瘤组18例，贫血和无贫血各为9例。以Hb值男性<120.0 g/L和女性<110.0 g/L作为贫血的诊断标准。②低分子肝素治疗方法：治疗应用法安明(辉瑞公司)或依诺肝素(杭州九源基因生物有限公司)，均为4 000 u/天，皮下注射，疗程7～15天，至少7天。治疗前当天和治疗结束的次日采血检测Hb值。③检验方法：于清晨抽取空腹患者的血标本分置于不同试管中，置-80℃冰箱保存，同时集中监测。应用ELISA方法检测Hepcidin和BMP6，应用电化学发光法检测IL-6，Hb测定应用常规方法检测。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0版软件包进行统计学分析，分别采用t检验和相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 61例患者LMWH治疗前后Hb水平和各项检测指标测定结果 见表1。在LMWH治疗前后分别同时测定Hb和BMP6，Hepcidin和IL-6。Hepcidin，IL-6水平治疗后低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，而Hb和BMP6两者差异无统计学意义 (P>0.05)。

表1 61例患者治疗前后各项指标测定结果

2.2 肿瘤和非肿瘤患者LMWH治疗前后Hb水平和各项检测指标测定结果 见表2。考虑到肿瘤和非肿瘤疾病性质的不同，将两者分别进行比较分析。非肿瘤贫血患者的BMP6水平在治疗前和治疗后均明显高于无贫血患者，差异均有统计学意义(t=3.151 6，P<0.01和t=2.353 9，P<0.05)；其余各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 肿瘤和非肿瘤患者治疗前后各项指标测定结果

注：*P<0.05，#P<0.01，余均为P>0.05。

2.2 相关分析 见表3。对61例患者治疗后的Hb水平与BMP6，IL-6和Hepcidi之间的相互关系进行相关分析，结果表明：①Hb水平与IL-6和Hepcidin之间均呈负相关关系，而与BMP6无相关关系。②IL-6与Hepcidin呈正相关关系，与BMP6无相关关系。

表3 相关分析结果

3讨论现有研究表明恶性肿瘤是一种慢性炎症性疾病，肿瘤相关性贫血是ACD的一种，该类患者血清高表达IL-6和Hepeidin是引起贫血的主要原因[1-4]，但是多数有贫血的肿瘤患者实际上已处于晚期、临床上已缺乏有效的治疗手段，因而想通过治疗肿瘤原发病而控制机体炎症状态的ACD这一途径较为困难。因此，应用抗IL-6或抗Hep的方法来治疗ACD是一个值得进一步研究的课题，很有可能是治疗肿瘤ACD的希望所在[5-7]。近期国外有学者观察到在部分肺炎、心脏疾病等患者使用肝素过程中有Hb的变化，并进而发现与Hepcidin水平以及Hb水平的变化相关[8]。

本研究表明肿瘤贫血组患者治疗后Hb水平为91.18±15.91 g/L，高于治疗前的85.45±18.83 g/L(t=1.971 1，P<0.05)；同时IL-6和Hepcidin的水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=2.359 7，P<0.05和t=3.394 1，P<0.01)。这与我们最近报道的研究结果相一致[9]。进一步研究分析表明IL-6和Hepcidin水平与Hb水平均呈负相关，而IL-6与Hepcidin之间则呈正相关。这一结果与我们既往的研究结果相一致[1，4]；与MAURA等[8]的研究结果也一致，并且MAURA等[8]发现应用肝素后在所有受试者中Hepcidin显著降低(但他们没有检测IL-6)，这说明肝素可以提高肿瘤患者的Hb水平而改善贫血状态。

同时，本研究还观察了18例非肿瘤患者应用LMWH后的各项指标变化情况，但除了贫血组患者Hb水平略为升高，其他所有指标差异均无统计学意义，这与MUARA等[8]的结果不同。分析原因可能是与病种不同有关，他们5例中3例肺炎、1例慢性心力衰竭、1例慢性心力衰竭并发肺炎；而我们是急性心肌梗死、急性冠脉综合征和下肢血管性疾病的急性病为主。同时进一步研究发现该18例非肿瘤患者的血清IL-6水平普遍低于肿瘤ACD患者，也提示机体的炎症状态并不严重。

国外的研究显示肝素主要通过BMP6下调Hepcidin水平而改善患者的贫血[8]，机制可能涉及到抑制BMP6介导的Hepcidin表达，以及抑制IL-6途径而下调Hepcidin水平。但我们发现虽然肿瘤ACD患者的BMP6水平似乎高于非肿瘤患者，但两组中贫血与无贫血患者在治疗前后的BMP6水平并没有明显差异(均P>0.05)；并且BMP6与Hepcidin和Hb两者水平之间均无相关关系(均P>0.05)，提示在肿瘤ACD患者和非慢性炎症的急性心血管疾病患者中贫血的发生机制与其他ACD可能并不相同。对于BMP6在肿瘤ACD患者与非肿瘤患者中的不同表达的确切意义我们将另文作进一步深入研究。

另外，本研究发现LMWH对患者的Hb水平改善并没有像文献报道[8]的结果明显，分析其可能的原因与不同的肝素制剂有关，本研究应用的是LMWH；而文献报道[8]使用的是普通肝素，该研究表明肝素有强烈的剂量依赖性，普通肝素比LMWH具有约10倍的效力，即提升Hb水平的能力依次为普通肝素(分子量12～15 kDa)>依诺肝素(4.5 kDa)>五糖磺达肝素(1.7 kDa)。

总之，LMWH可以通过下调机体的IL-6和Hepcidin水平而在一定程度上改善肿瘤ACD患者的贫血，值得进一步深入研究。