急诊PCI术前血清半乳糖凝集素-3水平对急性心肌梗死患者术后急性肾损伤的预测效能

杜发旺，冉燕，陈丹丹，吴玥婷，王纪人，陈保林

(贵州省人民医院，贵阳550000)

急性肾损伤(AKI)是指肾功能的急性丧失。急性肾损伤网络(AKIN)标准及改善肾脏病全球预后(KDIGO)指南将AKI定义为24 h内血清肌酐上升 26.5 mol/L或增加超过或等于50%的百分比(比基线增加1.5倍)，伴或不伴少尿。AKI是急性心肌梗死(AMI)患者常见的并发症，在AMI患者中存在较高的发病率及病死率[1,2]。目前循证医学证据已经表明，AMI患者中AKI发生率在5%～30%，即使是血肌酐浓度的微小变化也会影响AMI患者的预后[3],故早期发现AKI患者，更早进行临床干预、可改善患者预后。目前AKI发生的预测指标仍以血肌酐和尿量为主，但通常AKI发生72 h后血肌酐水平才明显升高,且血肌酐水平受体质量、肌肉代谢等的影响,仅依据少尿及血肌酐水平的升高对于AKI进行早期诊断既不敏感且缺乏特异性,因此寻找更早预测AKI的生物学标记物尤为重要。半乳糖凝集素属于β半乳糖苷结合蛋白家族，其中半乳糖凝集素-3(Gal-3)是惟一的嵌合型单价结构的半乳糖凝集素，也是一种多功能蛋白，在细胞表面、细胞内或细胞外基质中参与了多种生理和病理过程，如细胞生长、血管生成、癌变和炎症。在动物模型中，Gal-3在肾脏发生缺血性和毒性损伤后急剧上调，与肾纤维化有关[4]。临床研究[5]也发现，血液中Gal-3水平升高与慢性肾病(CKD)患者的发病风险增加和肾功能丧失相关,因此，Gal-3被认为是肾脏急性和慢性炎症过程的标志物,但目前尚缺乏Gal-3能否作为AMI患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生AKI的潜在生物标志物的相关研究。本研究探讨了术前血清Gal-3水平对AMI患者急诊PCI术后发生AKI的预测效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1～9月于贵州省人民医院心内科重症监护室因AMI行急诊PCI的患者62例，男47例、女15例。纳入标准:年龄18～80岁；符合AMI的诊断标准且需行急诊PCI患者。排除标准：既往心肌梗死病史;严重肝肾功能衰竭(入院转氨酶及肌酐超过正常值3倍);严重感染;结缔组织疾病;终末期肾病;合并重要器官出血者。依据KDIGO指南中对AKI的诊断标准，AMI患者中发生AKI者14例(AKI组)、未发生AKI者48例(非AKI组)。AKI组男10例、女4例，年龄(67.29±9.23)岁,身高(164.17±5.83)cm，体质量(65.67±12.32)kg，GRACE评分(评估AMI患者不良心血管事件)(179.43±21.6)分，收缩压(110±30.54)mmHg、舒张压(70±19.98)mmHg，血清B型利钠肽(BNP)(460.8±593.71)pg/mL、CRP(14.11±12.34)mg/L、肌钙蛋白I(CTNI)(48.98±65.93) g/L，随机血糖(7.83±2.05)mmol/L、空腹血糖(7.82±4.4)mmol/L，血清低密度脂蛋白(LDL)(2.83±0.92)mmol/L，血清肌酐(97.93±21.04) mol/L，血清纤维蛋白原(2.64±1.12)mg/dL，左房内径(LA)(31.81±5.84)mm、左室舒张末内径(LV)(46.71±6.44)mm、左室射血分数(LVEF)53.86%±12.01%，Gensini评分(评估冠脉病变程度)(32.00±11.63)分、门-球时间(D2B时间,从进入急诊科到开始PCI的时间)(123.07±62.42)min，造影剂用量(58.10±25.67)mL，高血压6例(42.9%)、糖尿病6例(42.9%)、脑梗死2例(14.3%)、CKD 2例(14.3%)。非AKI组男37例、女11例，年龄(60.96±13.08)岁，身高(165.95±7.1)cm，体质量(68.48±15.08)kg，GRACE评分(158.89±19.55)分，收缩压(121.46±19.82)mmHg、舒张压(76.67±16.28)mmHg，血清BNP(138.39±184.47)pg/mL、CRP(8.25±23.2)mg/L、CTNI(20.5±66.77)μg/L，随机血糖(7.32±2.42)mmol/L、空腹血糖(7.04±3.36)mmol/L，血清LDL(3.00±0.96)mmol/L，血清肌酐(94.88±32.48)μmol/L，血清纤维蛋白原(2.63±0.79)mg/dL，LA(31.31±4.65)mm、LV(47.13±5.83)mm、LVEF 53.83%±9.6%，Gensini评分(37.53±13.29)分，D2B时间(121.88±85.29)min，造影剂用量(56.34±21.08)mL，高血压24例(50.0%)、糖尿病4例(8.3%)、脑梗死4例(8.3%)、CKD 7例(14.6%)、支架植入史2例(4.2%)。两组GRACE评分、血清BNP的差异有统计学意义，其余指标比较差异无统计学意义。

1.2 血清Gal-3的检测 于入院后急诊PCI前由肘静脉抽取5 mL全血至含有EDTA的无菌试管中，迅速离心(4 ℃、3 000 r/min、15 min)，取上清液，分装存储在-80 ℃冰箱中。采用人血清 Gal-3 ELISA 试剂盒(eBioscience 公司，美国)检测血清Gal-3。

2 结果

2.1 两组PCI术前血清Gal-3水平比较 AKI组、非AKI组血清Gal-3分别为(98.79±3.73)、(91.8±9.95)pg/mL，两组比较，t=1.671，P=0.013。

2.2 PCI术前血清Gal-3水平对AMI患者PCI术后AKI发生的预测效能 将GRACE评分、血清BNP及血清Gal-3进行多因素Logistic回归分析，入院时血清Gal-3水平、GRACE评分均对AKI的发生有影响(见表1)。ROC曲线结果显示，血清Gal-3预测AKI的ROC曲线下面积为0.738，最佳预测值为75.15 pg/mL，敏感度100%，特异度67%(见图1)。

表1 预测AMI患者发生AKI的多因素Logistic回归分析结果

图1 血清Gal-3预测AMI患者发生AKI的ROC

3 讨论

AKI是AMI常见的继发性肾脏损害，是AMI患者PCI术后患者死亡的独立危险因素，尽管在最佳急诊PCI时间窗内进行了血运重建，但仍有部分患者出现AKI。急诊PCI患者发生AKI的原因除了造影剂肾损伤外，还有其他因素(如肾实质性及间质性疾病、急性肾前性及急性肾后性梗阻性肾病等)，不论AKI为肾脏本身或肾脏外来因素所致，其临床表现及预后相似[6,7]。文献[8]报道，急诊PCI后AKI发生率为29.9%。本研究结果显示，在AMI行急诊PCI患者中，发生AKI患者14例(发生率22.58%)，与文献报道一致，提示在临床工作中，应重视AMI患者急诊PCI术后AKI的预防。

目前临床主要以肌酐水平的升高作为存在AKI的主要诊断依据,但肌酐水平受多种因素的影响，包括年龄、性别、体质量、容量负荷、肌肉代谢、蛋白摄入等诸多非肾脏因素影响,故准确度较差[9]。因此,发掘新的生物标志物，以便能早期诊断、预防PCI术后发生AKI，对于改善AMI急诊PCI术后患者的预后具有重要临床意义。

Gal-3可在各种组织和细胞中表达，在细胞质、细胞核、细胞表面或细胞外环境中均有表达，提示其具有多种生物功能[10～14]。在肾脏中，Gal-3具有多种功能，包括调节炎症反应和细胞生长、增殖、分化，是肾纤维化的标志物[15,16]。Gal-3可刺激巨噬细胞释放促炎细胞因子(如MCP-1、IL-6、IL-1B)，产生活性氧，增强肾脏的炎症反应,直接敲除Gal-3基因或者抑制Gal-3蛋白可抑制AKI肾纤维化，减轻AKI[17,18]。有研究[19，20]表明，Gal-3水平变化可反映肾脏疾病患者的预后，在慢性肾功能不全的患者中，Gal-3水平升高与患者不良预后呈正相关。Ho等[21]研究也证实，Gal-3水平升高会导致CKD发生。同样有多项动物研究[22，23]表明，在因缺血和中毒性因素所致的AKI中，Gal-3表达上调，其水平与肾纤维化有关。本研究发现，AKI患者术前血清Gal-3水平高于非AKI患者，且多因素Logistic回归分析结果显示，血清Gal-3及GRACE评分为AKI的独立影响因素，提示术前血清Gal-3水平升高与AKI的发生有关。为进一步探讨术前血清Gal-3水平是否对AKI有预测价值绘制ROC曲线，结果发现，ROC曲线下面积为0.738，最佳预测值为75.15 pg/mL(敏感度100%，特异度67%)。提示术前血清Gal-3水平检测可用于预测AMI行急诊PCI患者是否发生AKI。

总之，术前血清Gal-3水平检测可用于预测行急诊PCI的AMI患者术后是否发生AKI。考虑到单个生物标志物可能受临床一些复杂或多重合并症的影响，可能除了Gal-3外，还需要结合多个生物标志物，以准确评估AKI发生的风险。本研究也存在一定局限性,首先，纳入的样本量少，可能产生一定偏倚，还需一些大规模前瞻性研究来进一步明确Gal-3的敏感度及特异度；再次，对AKI诊断使用了基于肌酐的定义，而肌酐水平在肾损伤后的一段时间内可能存在相对不敏感和非特异性的缺陷。