关节清理成形尺神经松解前置术治疗中重度肘关节骨关节炎伴肘管综合征

王自方，明立功，王新德，孟维娜，王晓文，李洋洋

（河南省滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456400）

肘关节骨关节炎伴肘管综合征是肘关节周围骨性增生造成肘管内容积减小、尺神经受压所致，常见于45～68岁的重体力劳动者，如泥瓦匠、木工、石匠、搬运工等，多在过度劳累后加重。常因肘内侧疼痛、肘关节僵硬及进行性手内在肌萎缩、捏力下降，尺侧一个半手指感觉减退而需要手术治疗，开放式手术关节清理或关节镜下关节清理术、关节成形术是临床上常用的术式［1-5］。2007年2月-2016年2月，共收治48例此类患者，采用肘关节清理成形尺神经松解皮下前置术取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共48例，男45例，女3例；年龄45～68岁，平均53.5岁。其中右侧肘43例，左侧肘5例，均为单侧长期从事重体力劳动者。肘关节功能受限1～10年，出现尺神经症状1个月～2年，无外伤史，多伴有肘关节疼痛、感知觉减退、手内在肌麻痹、爪形手畸形。根据CTS分级标准［6］，中度21例，重度27例。电生理检测均提示尺神经肘部卡压，并行颈部MRI检查排除颈椎病变，同时排除其他相关疾病，按照顾玉东［7］建议肘管综合征分级方法：中度9例，重度39例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或气管插管麻醉成功后，上臂上气囊止血带，压力35 kPa，根据术前X线片及CT、肌电图检查结果，手术取肘关节后内侧入路，术中保护前臂内侧皮神经，显露尺神经并做神经外膜松解，近端游离探查至Struthers弓以近，远端游离至尺侧腕屈肌两头以远，切除部分内侧肌间隔，并将尺神经游离后用橡皮条牵开加以保护，游离时应尽可能保留神经的伴行血管，在显微镜下将尺神经的尺侧腕屈肌支与尺神经主干做干支分离并对增粗变硬的尺神经外膜松解，在神经外膜下注射盐酸罗哌卡因与复方倍他米松注射液混合液1.5 mL。肘关节前内侧皮下做一筋膜组织瓣将尺神经悬吊前置于皮下,防止尺神经脱回尺神经沟，术中避免造成尺神经前置后扭曲，确保皮下通道可容纳一横指为宜。切断挛缩的内侧副韧带后束，切开后侧关节囊，暴露并清理尺骨鹰嘴内侧缘，向后侧游离皮瓣，暴露后侧间室，沿肱三头肌外侧缘进入暴露并清理尺骨鹰嘴外侧缘及鹰嘴窝，必要时联合外侧入路暴露前侧间室和外侧间室，切开前侧关节囊，分别切除增生滑膜，取出关节腔内的游离体，用小骨刀切除尺骨鹰嘴尖及冠状突增生的骨赘并用磨钻打磨成形。用磨钻打磨削除鹰嘴窝、冠状突窝及桡骨头窝增生骨赘，扩大加深鹰嘴窝、冠状突窝及桡骨头窝，做鹰嘴窝、冠状突窝及桡骨头窝成形。手法松解肘关节见伸屈活动至正常范围后，松止血带彻底止血，放置引流管48 h后拔除，关闭切口，无菌包扎。

1.3 术后处理

术后患肢抬高悬吊，局部冷敷24～48 h，给予口服营养神经药物及非甾体消炎止痛药，患肢石膏托制动10～14 d，肿胀消退后去除石膏托，应用活血化瘀中药外敷，在支具保护下行肘关节主被动伸屈及前臂旋转功能训练，6～8周后去除支具。

2 结果

术后48例随访1～8年，平均随访时间3.5年，其中门诊随访42例，微信随访6例，伤口均Ⅰ期愈合。术后肘关节屈伸活动度由术前平均37°至术后115°，参照Mayo肘关节功能评分标准 (MEPS)［8］评分，优27例，良18例，中3例，优良率93.7%；采用疼痛视觉模拟评分量表(visua1 ana1ogue sca1es，VAS)评分，疼痛由术前平均5.0分改善至0.5分，43例患肢重体力劳动时疼痛消失，5例在重体力劳动时有轻度酸痛感；神经卡压症状于术后3～24个月逐渐好转，电生理检查尺神经传导速度及体感诱发电位均明显恢复，其中41例术后3～6年肌肉萎缩有不同程度的恢复，采用顾玉东［7］肘管综合征功能评定标准评价，优20例，良27例，可1例。所有病例术后疼痛获得了长期缓解，肘关节活动度得到了明显改善。

典型病例：患者 男，63岁，右肘关节伸屈活动受限8年，右手爪形手畸形、尺侧一个半手指感觉减退2年。查体：右肘关节伸屈活动度：35°～75°，手内在肌萎缩，夹纸试验（+），右肘关节内侧压痛明显。肌电图提示：右肘部尺神经严重卡压。行关节清理成形尺神经松解前置术，术后随访8年，右肘关节伸屈活动接近正常，尺神经卡压症状消失（图1-14）。

3 讨论

肘关节骨关节炎主要是由于频繁过度屈伸肘关节，尺骨冠状突与冠状突窝、尺骨鹰嘴与鹰嘴窝反复撞击，关节软骨磨损退变、软骨剥脱、游离体形成，软骨下骨质增生、硬化，关节间隙变窄，尺骨鹰嘴尖部及其两侧、冠状突及桡骨头骨赘增生，冠状突窝与鹰嘴窝变浅、狭窄，导致肘关节活动度下降所致。肘管底部骨赘增生致肘管内容积减小，尺神经长期受压变性，从而继发肘管综合征，个别病例同时伴有肘内侧囊肿而使症状加重。

目前，临床上常用关节镜下松解清理术治疗肘关节骨关节炎［2-5］。但对于严重的肘关节骨关节炎，由于广泛的骨赘增生，冠状突窝与鹰嘴窝变浅狭窄，肘关节伸屈活动严重受限，关节镜操作困难，技术要求极高，稍有不慎易损伤神经［9,10］，同时无法对肘管综合征进行尺神经松解前置手术。孙守勇等［1］采用肘管扩大成形术治疗肘关节炎性肘管综合征取得了较好的疗效，但其报道病例数较少，随访时间较短，随着劳动强度的增加，有肘管内骨质增生再次压迫尺神经的风险。对于因鹰嘴尖和鹰嘴窝骨赘增生造成的肘后间室严重狭窄，采用后内侧或后外侧入路，行尺骨鹰嘴骨赘磨削和鹰嘴窝扩大成形术是行之有效的方法［11］。治疗肘关节僵硬的金标准是肘关节松解术，彻底松解是最大程度恢复肘关节屈伸功能的前提条件，对于中重度肘关节骨关节炎究竟选择开放式手术还是关节镜下手术目前尚无定论。赵泉鸣等［12］通过临床对比研究发现关节活动度（ROM）＜50°的患者应用开放式松解术的疗效明显优于关节镜手术。对于中重度肘管综合征临床采用尺神经不对称皮下前置术［13］或筋膜下前置治疗均取得了较好的临床疗效。罗世兴等［14］通过临床对比尺神经皮下前置与肌内前置两种手术方式治疗肘管综合征认为尺神经皮下前置损伤小，尤其适合老年患者。

图1,2 术前肘关节屈伸功能

图3 术前尺神经卡压症状

图4 术前肘关节CT片

图5 术前肘关节CT片

图6 术前X线片

图7 术中尺神经松解情况

图8 术中关节清理后情况

图9 术中应用磨钻

图10 术中清理骨赘

图11 术后X线片

图12,13 术后肘关节屈伸功能

图14 术后尺神经卡压症状缓解

我们对中重度肘关节骨关节炎伴肘管综合征的患者，通过开放式手术行尺神经松解皮下前置术，同时分别清理后侧间室、前侧间室和外侧间室，并用磨钻做鹰嘴窝、冠状突窝及桡骨头窝成形，切除增生的滑膜，切断前后侧关节囊及内侧副韧带后束，并对挛缩的肌肉行手法松解，可明显改善肘关节活动度，缓解尺神经卡压症状，早期疗效较好，但远期随访肘关节活动范围随着劳动强度的增加仍会有部分丢失。