游离甲瓣联合第2趾骨复合组织瓣再造拇指

张俊，王群殿，于涛，袁云华，李凯，王健

（上海市浦东新区人民医院 骨科，上海 201299）

拇指的功能占全手功能40%，拇指缺损后对手的功能产生严重影响，应对拇指缺损进行再造［1-5］。游离甲瓣联合第2趾骨复合组织瓣再造拇指，使再造拇指得到良好的功能和美观的外形。为了寻求更好的外观与功能，我们对第2趾骨进行改良，本文对2012年1月-2018年6月采用游离甲瓣联合改良或未改良第2趾骨复合组织瓣再造拇指17例进行回顾性分析，对比临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男14例，女3例；年龄20～46岁，平均34.4岁。按照是否对第2趾骨进行改良分为两组，游离甲瓣联合改良第2趾骨复合组织瓣再造拇指（改良组）8例，男7例，女1例；年龄20～45岁，平均33.8岁；致伤原因：机器绞伤6例，重物压砸伤2例；缺损程度：Ⅲ度缺损5例，Ⅳ度缺损2例，Ⅴ度缺损1例；均为择期手术。游离甲瓣联合未改良第2趾骨复合组织瓣再造拇指（传统组）9例，男7例，女2例；年龄23～46岁，平均35岁；致伤原因：机器绞伤7例，重物压砸伤1例，挤压伤1例；缺损程度：Ⅲ度缺损4例，Ⅳ度缺损3例，Ⅴ度缺损2例；均为择期手术。两组性别、年龄、致伤原因、缺损程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，下肢采用连续硬膜外麻醉，上肢采用臂丛神经阻滞麻醉，或采用全身麻醉，上气囊止血带后常规消毒铺巾。受区处理：处理拇指或第1掌骨残端，切开皮肤并暴露残端，寻找拇长伸肌腱、拇长屈肌腱、拇指掌侧固有动脉、拇指固有神经标记并备用。供区处理：根据患者拇指及皮肤缺损情况设计皮瓣大小并标记皮肤切口，首先切取甲瓣，在足背及第1、2趾蹼间切开皮肤，仔细显露皮下浅静脉、足背动脉、跖背动脉及伴行的腓深神经，找到趾腓侧趾底动脉和第2趾胫侧趾底动脉，按照标记线仔细分离甲瓣至第1、2趾趾背动脉分叉处，使仅剩血管神经束与近端相连；然后切取第2趾骨复合组织瓣，在第2趾胫侧方切开皮肤，暴露血管神经束加以保护并将其包含在皮瓣内，向近端游离至第1、2趾趾背动脉分叉处。

改良组术中咬除第2趾末节趾骨或部分趾骨，需要去除整个末节趾骨的咬除关节面，趾伸肌腱与趾屈肌腱于远端缝合固定于趾骨远端；去除末节部分趾骨的病例，不需要处理屈伸肌腱。传统组不处理末节趾骨。根据受区需要切取第2趾趾长伸肌腱、趾深屈肌腱、趾固有神经及适当长度的跖骨，观察甲瓣及第2趾骨复合组织瓣血供情况，血供良好后断蒂，适当游离血管蒂的长度，以便使甲瓣包绕第2趾骨复合组织瓣后不影响血运，组成供移植的组合拇指，组合甲瓣及第2趾骨复合组织瓣，克氏针固定备用；第2趾趾甲瓣包裹趾供区创面趾趾骨，如果足背有皮肤缺损创面，取皮植皮处理甲瓣与第2趾骨复合组织瓣移植处理：将新组合的拇指与受区拇指或第1掌骨残端用克氏针固定，缝合伸肌腱及屈肌腱，以9/0无创缝合线在显微镜下吻合足背动脉与桡动脉近端，吻合足背静脉与鼻烟窝处头静脉及局部指背静脉近端，接合指固有神经，显微镜下接合动脉、静脉及神经，动脉、静脉比例至少为1:2，放置皮片引流，关闭伤口。

1.3 术后处理

术后石膏托固定，患肢制动，卧床休息1周，禁烟，局部烤灯保暖，常规给予抗感染、抗凝、抗痉挛对症治疗，严密观察拇指的血供情况。术后2周拆线，术后3周指导拇指主动及被动功能康复训练，术后4周拆除石膏外固定，术后4～8周根据X线片情况拔除克氏针，进行系统的主动及被动功能康复训练。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本采用t检验分析；计数资料采用 Fisher精确检验分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

本组17例组合再造拇指均成活，过程中无1例发生血管危象。本组患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。两组患者再造拇指外形与健侧拇指相近，改良组外观满意度（94.4±5.6）分，传统组为（90.6±6.3）分，两组比较P＞0.05差异无统计学意义，但改良组（图1-4）外形更美观，特别是第2趾较长的患者，经过改良方法后外形比较满意。两组再造拇指对掌、对指功能良好，感觉恢复良好，改良组掌指关节活动度30°～60°，指腹两点辨别觉0.6～1.0 cm；传统组掌指关节活动度30°～50°，指腹两点辨别觉0.5～1.0 cm，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。供足功能及外形均恢复理想，步行无明显疼痛及跛行，无皮肤破溃。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［6］评定：改良组优6例，良2例；传统组优6例，良3例。两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 再造拇指术式的选择

拇指缺损是临床上常见的手外伤之一，再造拇指的功能与外形具有十分重要的意义。拇指缺损有多种再造方法，游离第2趾移植再造拇指缺损是临床上应用较为广泛的一种术式，功能和感觉恢复最佳，对足的功能及外观影响不大，缺点是由于第2趾与拇指的外观差异较大，故常导致再造拇指畸形的外观，如外形较细小、指甲小，目前已经不能满足人们日益增长的审美需求。因此，再造拇指需要遵循功能与外观并重的原则，而且对供区影响相对较小的方法，一直是我们追求的目标。1966年杨东岳等［7］首创了第2足趾移植再造拇指术式。1980年Morrison等［8］发表应用甲皮瓣联合髂骨植骨的方法再造拇指，虽外形美观，但是无关节活动，而且后期出现骨吸收、再次骨折等问题。近年来许多学者报道［4，9］甲皮瓣联合第2足趾移植再造缺损拇指，再造后的拇指形态、大小接近正常拇指，同时避免了游离第2足趾移植再造拇指出现的畸形外观的问题，功能恢复满意。应用游离甲瓣联合第2趾骨复合组织瓣再造拇指，可使再造拇指得到良好的功能和美好的外形，且可显著减少对足部供区造成的影响。我们早期对拇指缺损病例采用游离第2趾移植再造缺损拇指，术后虽可恢复较好的功能，但再造拇指外形欠佳，患者外观满意度下降。本组17例拇指缺损病例应用游离甲瓣联合第2趾骨复合组织瓣再造拇指，术后对患者日常的行走和跑步功能无明显影响，保留了供区良好的运动功能，再造拇指亦有良好的功能与美观的外形，取得了较为满意的临床效果。

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 术中复合组织瓣切取

图4 术后供受区外观

3.2 改良方法的优缺点

3.3 手术注意事项

通过临床研究，我们取得了满意的治疗效果，为使手术成功，手术时需注意以下几点：⑴术前根据拇指缺损情况及健侧拇指外形特点，制定个体化的治疗方案，严格遵循“缺多少补多少”的原则，合理设计甲瓣与第2趾骨复合组织瓣切取范围。⑵手术操作精细，避免过度牵拉供区血管，切取供区血管蒂时要尽量保留一定的长度，防止移植时长度不足，注意防止血管蒂的扭转，同时需要考虑血管蒂周围软组织覆盖的问题，需要预留充足的皮条利于组织移植覆盖。⑶组织瓣切取时注意保护供区趾创面，保留腱周组织，有利于第2趾的剔骨趾甲皮瓣的成活；有时甲瓣切取过大会导致第2趾的剔骨趾甲皮瓣无法完全覆盖趾取甲皮瓣后的供区，此时不可盲目强行缝合皮瓣，防止张力过大导致第2趾的剔骨趾甲皮瓣的坏死，无张力缝合后残留创面用游离植皮覆盖。⑷术中注意供区携带神经移植，与受区神经尽量多接合，提高再造拇指感觉的恢复，利于提高生活质量及防止骨关节炎的发生。