手指高压注射伤的显微外科治疗

张继朝，郑大伟，魏英华，胡俊生，朱辉，寿奎水

(徐州仁慈医院 手外科，江苏 徐州 221004）

不同地区工业自动化的发展水平存在一定差异，部分行业仍有大量手工业劳动者，导致出现各种各样的手部损伤［1-3］，手部高压注射伤就是其中一种相对少见的临床损伤［4］，若治疗不及时或漏诊，会造成较高的截指率，而导致严重后果［5-7］。我院2017年1月-2018年4月共收治该类患者18例，早期在显微镜下彻底清创，可明显提高患指成活率，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男12例，女6例；年龄39～52岁，平均41岁。受伤部位：示指9例，中指7例，小指2例，均位于指腹。注射物为油漆16例，黄油2例。受伤至就诊时间：1.5 h～7 d，6 h内13例，3 d内1例，7 d内4例。其中受伤3 d以上的患者在外院治疗，因感染转入我院治疗。

1.2 临床表现

本组患者均为高压注射伤，伤口较小，约0.3 cm，可见一空洞，位于指腹，受伤部位及近远端肿胀、压痛，部分伤口内可见油漆状物。患指主动及被动活动时疼痛，指端血运差，指腹张力高。其中受伤3 d的患者入院时患指肿胀，可见张力性水疱，患指暗紫，指温低，血运差，伤口内可挤出脓液。X线片可见高密度影或不显影，根据注射物的性状而不同。

1.3 治疗方法

本组患者入院后均常规拍摄X线片，行常规检查及术前准备。

急诊在臂丛神经阻滞麻醉、气囊止血带下行切开清创术。抬高患肢不驱血，防止异物沿组织间隙向近端扩散。“Z”形向伤口近远端切开皮肤及皮下组织层，距离根据术中所见油漆扩散部位而定，切开长度应大于扩散部位，以保证清理干净；因油漆属于刺激性化学物质，因此油漆伤患者切开伤口后均可闻及刺激性味道；油漆伤患者可见油漆呈固体或凝胶状，黄油伤患者切开伤口后组织性状无变化；肉眼下清除大块及大部分油漆或黄油，因注射受伤时注入体内的油漆或黄油均为液体，所以血管、神经及肌腱周围均被不同程度的包裹，待大块异物被清除后，再移至十倍显微镜下进行显微清创；镜下采用显微器械清除血管、神经外膜上覆盖的油漆及黄油等异物，污染明显时可剔除血管外膜、神经外膜，获得彻底清创。术中生理盐水反复清洗，清创后松止血带，创面Ⅰ期不闭合，后期换药，根据创面情况后期再次清创或直接缝合或皮瓣修复创面。

2 结果

本组于受伤6 h内就诊的13例因早期使用显微镜清创较彻底，Ⅱ期清创缝合后均成活，未做皮瓣修复；1例3 d后来院就诊因伤口感染，予皮瓣移植修复，创面成活；余4例因患指清创距受伤时间均超过3 d，伤口感染致指体缺血坏死，截指后行残端修整。伤口愈合后14例出院，4例在院行康复训练，因肌腱粘连、瘢痕挛缩，患指屈伸功能较正常差。根据TAM系统评定法［8］评定患指功能：优9例，良3例，可1例，差1例。

典型病例：患者 男，41岁，工作时不慎被喷漆枪将油漆注入左示指近节指腹。术前查体：左示指近节指腹掌侧见一绿豆大小伤口，创缘不齐，挫伤污染重，伤口内可见出血及油漆残留。左手掌中远段桡侧压痛，左示指指体稍肿胀、压痛，颜色暗红，毛细血管反应迟缓，感觉减退，主动伸屈活动受限。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创手术，先肉眼清创，然后于显微镜下彻底清创，术后伤口敞开引流，予预防感染换药治疗。术后7 d伤口渗出减少，行清创缝合后，伤口顺利愈合，拆线后行功能康复训练。随访12个月，手指掌指关节活动自如，近指间关节屈曲70°，远指间关节屈曲45°，示指伸直0°，感觉恢复S3+，功能按TAM系统评定法评定为优（图1-10）。

图1 左示指高压注射伤

图2 术前X线片

图3 术中切开掌侧

图4 术中切开背侧

图5 清创后切口

图6 显微镜下血管外膜清创

图7 术后X线片

图8-10 术后12个月外观及功能恢复情况

3 讨论

手部高压注射伤是临床上较少见的一种外伤性疾病，易漏诊或误诊而造成截指的严重后果。在高压力下注入物沿组织间隙向近端及远端扩散，周围组织会在高压下受冲击损伤；组织间隙内充填大量异物，筋膜室高压对周围的组织造成缺血性损伤［9］；注入物多为油漆及黄油等化学物质，具有强烈的腐蚀性，对血管、神经的腐蚀随时间延长而加剧，导致血管外膜被包裹，随注入物的凝固而使血管弹性丧失，血管内膜受损形成血栓，导致患指缺血甚至坏死。有文献报道高压化学品注射伤造成的肢体坏死率可达16%～48%［10］。以往的治疗方法常导致异物清创不彻底，继发感染、血栓；或盲目清创，损伤血管，影响血运；或因对此种损伤认识不够而漏诊，延误治疗，导致指体感染坏死，甚至截指。

本组病例在显微镜下早期清创，保指成功率达到78%，较以往文献报道显著提高，说明显微外科治疗此损伤可显著提高保指成功率。

3.1 显微外科治疗手指高压注射伤的优缺点

优点：⑴显微镜下清创，可剔除外膜，彻底清除血管、神经外膜上覆盖的油漆异物，可防止血管、神经被残存的油漆长时间腐蚀而发生炎性反应导致血管栓塞，手指坏死；⑵显微镜下清创，采用显微器械操作可减少对血管、神经的大幅度牵拉，有效保护血管、神经组织，减少血管痉挛的发生。

缺点：⑴显微镜下清创耗时较长，增加手术时间及医生的劳动强度；⑵要求手术医生具备一定的显微外科操作经验，对术者的镜下操作技术要求较高。

3.2 手术注意事项

⑴早期、彻底清创可有效降低伤指坏死率，利于手指功能的恢复。油漆随着时间延长会凝固、干燥，黄油则始终保持凝胶状，如粘附在血管神经外膜周围可在显微镜下清创，剔除外膜可尽量保持血管神经的完整性，发现血管神经损伤可Ⅰ期修复，保障指体的血运及神经功能的恢复。若延迟手术，因周围组织受异物化学性刺激，术后3～5 d伤口感染炎性渗出肿胀明显，有时会出现血管栓塞情况，此时不建议行血管吻合或移植修复，即使修复血管，也易形成血栓，导致指体坏死。本组在伤后6 h内清创的13例均保指成功，1例伤口感染的患者，经清创、皮瓣移植修复后指体成活。保指成功的关键在于显微镜下的早期彻底清创，余4例清创距受伤时间在3 d以上，指体均坏死。

⑵尽量不要Ⅰ期简单清创，Ⅱ期再次清创。残留油漆在体内时间越长，对组织损伤越重，尤其对血管组织腐蚀性大，易造成血管栓塞导致手指坏死。因此，尽量在显微镜下Ⅰ期彻底清创，清理干净血管、神经周围的细小油漆异物，避免组织长时间遭受异物的化学刺激。

⑶术中止血一定要彻底，防止术后渗血发生肌腱粘连，利于早期开始功能康复训练。

⑷早期行患指功能康复训练。因异物可在高压下沿组织间隙向近远端弥散扩散，导致广泛瘢痕挛缩、肌腱粘连，患者的后期治疗结果不尽如人意，需尽早行患指康复训练，促进功能恢复。