完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术治疗感染性嵌甲

刘浩宇，裴世杰，李文刚，刘飙

(吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130033）

嵌甲症是临床上常见的疾病之一，可发生于各个足趾，其中又以趾最为常见，约占足病门诊患者的20%［1］。大部分感染性嵌甲主要是因趾受到鞋侧方限制及压迫，并在压力下将甲皱襞压向不恰当修剪趾甲所形成的锐利缘，经过反复挤压及摩擦，在皮肤表面形成破溃，继而引起细菌或真菌感染。临床上对大部分Ⅰ期及Ⅱ期感染性嵌甲早期主要是采取消炎、酒精持续湿敷等对症处理，而Ⅱ期晚期及Ⅲ期则采取手术治疗。治疗感染性嵌甲的手术方法较多，2010年1月-2015年12月，我科采用完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术治疗感染性嵌甲，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例，男65例（75趾），女 25例（29趾）；年龄12～55岁，平均25.5岁。病程2个月～5年不等。坎贝尔手术学将嵌甲的病理过程分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期：Ⅰ期为炎症期，以侧方甲皱襞出现轻度红肿、压痛为主；Ⅱ期为脓肿期，局部红肿、多汗、压痛加剧，两侧（或单侧）甲皱襞脓肿高出甲板侧缘，开始有渗液流出，分泌物逐渐变为脓臭；Ⅲ期为肉芽肿形成期，肉芽组织覆盖于侧方甲皱襞，妨碍引流物流出，感染进入慢性阶段，症状会反复急性发作。我们将90例感染性嵌甲分为Ⅰ期（炎症期）8例10趾，Ⅱ期（脓肿期）14例18趾，Ⅲ期（肉芽肿期）68例76趾。

1.2 手术方法

患者取平卧位，常规消毒铺单，局部浸润麻醉完全起效后，在趾根部扎橡皮止血带。首先拔除全甲板（对Ⅲ期，即肉芽肿期，彻底清除炎性肉芽组织），然后沿患趾甲床侧方距甲沟约2 mm处作纵行切口至甲后皱襞后方甲母质根部（保留甲后皱襞，不予切开），于侧方甲皱襞与甲床交汇处作弧形切口，两切口在甲母质根部交汇，呈楔形，切除外侧甲床生发层和非生发层，修剪拔除的甲板与剩余甲基质大小相当，并将其回植于甲床之上，甲皱襞与甲床侧缘不予缝合。术后无需放置引流条及油纱，予以纱布包扎、常规口服抗炎药3～5 d、换药等对症处理。术后随访，从手术时机选择、术后护理、复发率及术后趾甲美观四个方面进行临床疗效评价。

2 结果

本组90例术后随访3个月～4年，平均（26.0±3.5）个月。不论患趾处于何期，均可采用完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术进行治疗；术后15 d平均换药次数为6次，因未缝合甲皱襞与甲床侧缘，术后所有患者均不涉及拆线，并且未见再次感染；在术后随访过程中仅见1例复发（重度肥胖患者），复发率为1.11%；由于只切除患趾侧方（单侧或双侧）少量甲床且甲后皱襞未予切除，趾甲轮廓得以最大限度保留，外形美观（图1-4）。

图1 双趾嵌甲术前

图2 部分甲基质切除

图3 甲板修剪后回置甲床上

图4 术后半年复查

3 讨论

3.1 手术时机的选择

传统的Bart1ett术式需在健康组织上行附加切口，所以在炎症期间不能采取手术，需行抗炎治疗，待炎症消退后才考虑手术治疗［2］。李攀等［3］认为甲沟炎是一种软组织化脓性感染，在急性期无法进行手术操作，需待炎症消退后再行手术。对于甲下脓肿患者应首先拔甲，控制好炎症后再手术治疗。我科运用完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术在治疗感染性嵌甲时则无以上顾虑，无论患趾处于坎贝尔分期中的何期，均可采用此术式，且临床效果可靠。

3.2 术后护理

本术式与Winograd术式相比较，主要不同点在于全拔甲、不缝合甲侧皱襞及不切除甲后皱襞。全甲拔除的优点在于能迅速缓解症状、消除感染［4］，在术后处理中，我们采取甲板回植处理，这样既可以减轻患者在日常生活中因趾甲板缺失、甲床受摩擦所带来的疼痛感，又能大大减少了患者摘除油纱时的痛苦。甲侧皱襞不予缝合，有利于渗出引流［2］，渗出液不易积于缝合口内，不易形成死腔，可降低术后感染风险且无需拆线，化繁为简。另外，在术后15 d中换药平均次数仅为5次，不仅为患者减轻痛苦及经济负担，而且换药过程相对简单。

3.3 术后复发率

对于感染性嵌甲的治疗，复发率的高低对一种术式来说具有及其重要的意义［5,6］。一般来说，趾甲良好的生长状态取决于甲床、甲基质、骨膜及甲板的完整性［7-9］，我们采取完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术来治疗感染性嵌甲，在手术过程中，将楔形切口内的甲床、甲基质、骨膜及甲板全部予以切除，因此，在术后平均（26.0±3.5）个月的随访中，仅1例复发，复发率为1.11%。此例复发患者体型过于肥胖，其复发原因可能是由于其足部尤其是趾受到来自侧方过大的压力所致。相对于全甲拔除术［10-12］或经典的Winograd术式术后较高的复发率［13］，本文所采取的手术方法，复发率较低，值得临床推广应用。

3.4 术后趾甲的外形

此术式不同于Winograd或其改良术式［2］，切除范围更小、更彻底，也不同于Bart1ett或其改良术式［12］，无需在患趾侧方的软组织处另做梭形切口，遗留瘢痕。本文所采取的手术方法，只切除患趾侧方（单侧或双侧）少量甲床且甲后皱襞不予切除，趾甲轮廓得以最大限度保留，术后趾甲外形美观。

综上所述，应用完全保留甲皱襞的部分甲基质切除术治疗感染性嵌甲效果满意，即使处于感染期也能进行手术治疗，在术后护理过程中有换药次数少、无需拆线、患者痛苦小、再感染可能性低等优点；并且通过随访证明，嵌甲复发率明显降低。由于只切除患趾侧方（单侧或双侧）少量甲床且甲后皱襞未予切除，趾甲轮廓得以最大限度保留，外形美观。