肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折患者的临床效果

郭强，商福青，吴树文，李志永，张英剑

天津市宝坻区人民医院骨科 (天津 301800)

肱骨近端骨折(PHF)占全身骨折的4%～5%，常由外力撞击所致[1]。目前临床对不稳定骨折、骨折移位明显患者多以手术治疗为主，其中经肩前内侧入路作为传统手术入路，术中剥离广泛，极易对肱骨头血运产生破坏，影响患者术后恢复[2]。近年来，经肩峰下前外侧小切口入路手术逐渐应用于PHF患者治疗中，该术式切口小，可减轻对患者的不利损伤[3]。本研究旨在探讨肩峰下前外侧小切口入路治疗PHF患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月至2018年8月治疗的104例PHF患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组52例。试验组男31例，女21例；年龄30～76岁，平均(52.47±5.03)岁；骨折Neer分型，Ⅲ型30例、Ⅳ型22例。对照组男29例，女23例；年龄28～77岁，平均(52.50±5.06)岁；骨折Neer分型，Ⅲ型32例、Ⅳ型20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。纳入标准：PHF经影像学、临床症状检查确诊；无精神疾病；可耐受研究相关术式治疗。排除标准：肝、肾功能损伤严重患者；凝血功能异常患者。

1.2 方法

对照组接受经肩前内侧入路手术治疗，患者取仰卧位，全身麻醉满意后，将软垫垫于肩下，经三角肌及胸大肌间隙切开皮肤，沿其间隙钝性分离，向内侧牵拉胸大肌及头静脉，向外侧牵拉三角肌，暴露近端骨折部位、肱骨头，复位肱骨远端，将游离骨折块保留，于C型臂X线机下确定解剖复位，向肱骨旋前动脉外侧支、肱二头肌长头背侧放置钢板，肱骨近端、远端分别采用松质骨螺钉、皮质骨螺钉固定，放置引流管，关闭切口。

试验组行经肩峰下前外侧小切口入路手术治疗，患者取仰卧位，全身麻醉满意后，将软垫垫于肩下，经肩峰下前外侧纵行切开皮肤，充分暴露三角肌，顺其纤维方向进行钝性分离，至肱骨头肩峰下，随后建立软组织通道，于腋神经将软组织向左右推开，直视下骨折复位，用克氏针临床固定，钻孔于肱骨外科颈下，加压螺钉固定远端，恢复肱骨外展角，于C型臂X线机下对关节、骨折解剖复位满意后钻孔将剩余锁定钉固定，放置引流管，缝合切口。

1.3 临床评价

观察两组术中指标(切口大小、术中出血量、手术时间)、肩关节功能及并发症发生情况。术后随访6个月，记录切口感染发生情况。肩关节功能依据Neer功能评定标准进行评估，主要包括解剖复位(10分)、运动限制(25分)、功能(30分)、疼痛(35分)，依据评分划分为优、良、可、差4个分级，其中优≥90分，良80～89分，中70～79分，差<70分，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中指标比较

试验组切口大小、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中指标比较

2.2 两组肩关节功能及并发症发生情况比较

试验组肩关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后仅对照组出现切口感染2例，试验组并发症发生率(0%)与对照组(3.85%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.510，P>0.05)。

表2 两组肩关节功能比较[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=4.300，aP=0.038

3 讨论

PHF多由于车祸、摔伤导致，目前临床普遍认为，针对无移位稳定骨折患者可采取非手术治疗，但针对移位不稳定骨折患者，特别是NeerⅢ型、Ⅳ型患者需要接受手术治疗[4]。三叶草钢板固定、克氏针张力带固定为传统常用内固定方法，但临床应用极易出现钢板断裂、螺钉松动脱出及骨折再移位等并发症，应用局限性较大[5]。近年来，锁定钢板凭借固定稳定、操作简便、术后愈合快速等优点在PHF患者治疗中逐渐推广。

肩前内侧入路为手术治疗PHF患者的经典入路，术中暴露范围广、视野开阔，但由于该入路手术广泛剥离软组织，极易增加出血量，对胸肩峰动脉、旋肱前动脉血管造成损伤，导致肱骨缺血坏死、骨折不愈合等，手术损伤较大，不利于患者术后的早期活动[6]。较肩前内侧入路，肩峰下前外侧小切口入路创伤小、操作较为简便，术中对三角肌有限劈开，在缩小切口的同时，可直接暴露骨折部位，减少软组织损伤，有利于减少手术出血量，且对头静脉损伤较小[7]。

本研究结果显示，试验组切口大小、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，优良率高于对照组(P<0.05)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明较肩前内侧入路，肩峰下前外侧小切口入路在减少术中出血量，缩短手术耗时，缩小切口方面更具优势，有利于促进患者肩关节功能恢复，降低并发症发生率。宋正鑫等[8]研究证实，PHF(2或3部分)患者接受肩峰下前外侧入路手术创伤小、手术耗时短且术后疼痛轻微，有利于加快肩关节功能恢复。但本研究纳入样本量较小，且随访时间短，需要通过延长随访时间，扩大样本量研究以对肩峰下前外侧小切口入路手术安全性、有效性进行进一步确认。

综上所述，PHF患者接受肩峰下前外侧小切口入路治疗，临床疗效显著，并发症少，损伤小，可缩短肩关节功能恢复时间。