腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔患者的临床疗效

蒋汉卿

四川省乐山市市中区人民医院普外科 (四川乐山 614000)

胃十二指肠穿孔是外科常见的急腹症，多由胃、十二指肠溃疡引起，随着病情发展，逐渐向深部侵蚀，由黏膜至肌层，最终穿破浆膜而并发穿孔。该病是消化性溃疡并发症中最为严重的一种，具有发病急、变化快等特点，若不及时实施有效治疗，将会危及患者生命安全[1-2]。开腹修补术是临床治疗胃十二指肠穿孔患者的传统方法，具有较佳治疗效果，但创伤较大，不利于患者术后机体功能恢复，且易增加并发症风险，因此选取更加安全有效的手术方式治疗尤为重要。随着现代医疗技术不断发展与进步，腹腔镜微创手术不断得到完善，腹腔镜手术逐渐应用于胃十二指肠穿孔患者的治疗中[3]。本研究旨在观察腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔患者的疗效与并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年3月至2018年9月收治的108例胃十二指肠穿孔患者临床完整资料，其中传统开腹手术54例(对照组)，腹腔镜手术54例(试验组)。对照组男48例，女6例；年龄15～78岁，平均(45.62±6.14)岁；十二指肠穿孔40例，胃穿孔14例。试验组男50例，女4例；年龄15～79岁，平均(16.02±6.17)岁；十二指肠穿孔38例，胃穿孔16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经X线检查确诊为胃十二指肠穿孔；穿孔时间<48 h，且未出现合并性休克；术前机体情况较好，无严重心、肺功能障碍；手术耐受性好；无上腹部手术史。排除标准：严重脏器功能障碍，不可行插管全身麻醉者；合并其他腹腔镜手术粘连者；胃及十二指肠后壁穿孔者；腹腔严重感染，病灶结构局部紊乱，出现水肿粘连者。

1.2 方法

两组均实施全身麻醉。对照组行传统开腹手术治疗：患者取平卧位，气管插管全身麻醉；于上腹中正位置做切口，沿十二指肠纵轴方向，于穿孔0.5 cm位置使用丝线进行全断层缝合，并于穿孔周围各缝1针，打结后使用周围大网膜覆盖于穿孔缝合位置，并取穿孔周围组织进行病理检查；待修补完成后，使用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔；根据患者是否出现感染选择是否放置引流管，固定导管，缝合腹部切口。

试验组行腹腔镜手术治疗：患者取头高脚低位，实施气管插管全身麻醉；沿脐下切开约1 cm切口，将10 mm套管置入切口内作为入镜孔，建立CO2气腹，腹压维持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；后将10 mm Trocar及腹腔镜(北京优德锐斯科技有限公司，型号：601-010-39)镜头经套管置入腹部；于锁骨中线与肋缘交点下3 cm处将10 mm套管置入作为手术主操作孔，于右腋前线与肋缘交点下3 cm处置入5 mm套管，术中各操作孔可根据穿孔位置不同进行适当调整；待将腹腔积液吸净后，使用腹腔镜探查腹腔内部找出穿孔部位，以确定穿孔部位为十二指肠球部前壁或胃前壁位置；胃穿孔则使用常规医用剪刀将穿孔部位周围组织剪取并进行组织检查，以排除恶变；若为十二指肠穿孔则不需进行组织病理检查；根据穿孔直径大小，使用3-0微乔线沿胃十二指肠纵轴间断实施全层缝合1～3针，打结后使用周围大网膜将其覆盖，采用6 000～10 000 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗腹、盆腔直至干净为止；腹腔感染严重患者则放置盆腔引流管，手术完成后检查腹腔内是否有异物残留；确认完成后解除气腹，移除穿刺套管，将引流管固定，缝合切口。

两组手术完成后均进行抗感染、肠胃减压、常规禁食等治疗。

1.3 临床评价

(1)记录两组术中出血量、手术时间。(2)术后功能恢复：记录两组术后首次下床时间、首次排气时间及肠胃功能恢复时间。(3)并发症：记录两组术后切口感染、腹腔囊肿及幽门梗阻等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标及住院时间比较

试验组术中出血量及住院时间均优于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标及住院治疗时间比较

2.2 两组术后功能恢复比较

试验组首次下床时间、首次排气时间、肠胃功能恢复时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后功能恢复比较

2.3 两组并发症比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=3.967，aP=0.046

3 讨论

胃十二指肠穿孔是外科常见的急腹症，约占消化道溃疡的30%。为达到根治胃十二指肠穿孔的目的，临床多实施胃大部分切除术治疗。近年来，随着药物治疗消化性溃疡效果不断提高，针对胃十二指肠穿孔主张手术修补后联合药物治疗[4-5]。开腹手术是传统的治疗胃十二指肠穿孔方法，需在腹部作较大切口，对机体损伤较大，且术后并发症较多，不利于患者术后机体功能恢复[6-7]。本研究结果显示，试验组术中出血量及住院时间均优于对照组，手术时间长于对照组(P<0.05)；试验组首次下床时间、首次排气时间、肠胃功能恢复时间均短于对照组(P<0.05)；试验组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔患者术后并发症发生率低，更有利于患者术后功能恢复。

腹腔镜手术通过借助腹腔镜可视可调的特点，具有更加清晰、广阔的视野，有利于将腹腔内积液彻底清除，最大限度地将腹腔内感染病灶清除，有效降低术后腹腔内残余脓肿及感染风险。腹腔镜下进行可视化操作，不仅能够降低术中对脏器不必要的损伤，且能够避免术中手套直接接触腹腔，减少对肠胃功能损伤，有利于术后肠胃功能的快速恢复，且能够降低术后肠粘连及切口粘连风险。腹腔镜手术创伤小，有利于促进快速下床活动，促进机体血液循环，改善机体功能，缩短住院时间。此外，腹腔镜手术针对不典型症状者，在腹腔镜检查下可及时进行明确诊断，及时进行有效修补，避免盲目开腹，减少对患者损伤。

腹腔镜手术治疗也具有一定局限性，穿孔直径>1.5 cm且肠壁水肿严重的消化道出血患者，应及时选择开腹手术治疗。临床应严格遵循腹腔镜手术治疗相关适应证，此外腹腔镜手术在建立气腹过程中，因气腹压力大可能诱发异位感染及高碳酸血症[8]。

综上所述，腹腔镜手术治疗虽有一定局限性，但较开腹手术更有利于减少胃十二指肠穿孔患者术后出血量，减轻对机体损伤，降低术后并发症发生率，促进术后机体功能恢复，缩短住院治疗时间。