模糊的学科形象：社会医学发展的批判*

张明吉 丁梦媛 李 丽

19世纪的欧洲，工业化、城市化如火如荼地发展，社会生产力、生产关系的剧烈变革导致人类的健康更多受到人为环境、工作条件的影响。这种社会变革与人群健康的关系受到了医学家的关注，催生了社会医学的出现。1848年，盖林(Jules Guerin)对“社会医学”这个新名词作了介绍，认为它要作为一个有机整体去关注“医学与公共事务之间有着千丝万缕的联系”[1]。从魏尔啸(Rudolf Virchow)开始，社会医学学者一直希望通过社会因素的研究和改造来改善人群健康，解决健康的社会不公平。这种积极的社会关注也贯穿了20世纪西方的社会医学发展[2]。

从1978年钱信忠和陈海峰等学者主编《中国医学百科全书·社会医学与卫生事业管理分册》[3]开始，社会医学与我国改革开放事业同步发展。四十年来，前辈们筚路蓝缕搭建起了社会医学的学科体系，培养了一批具有社会医学知识的卫生工作者和科研人才，产出了大量的科研成果。同时，社会医学发展中长期存在着的问题造成了学科本身模糊不清的形象，严重阻碍了社会医学的进一步发展。

学科形象模糊不清，包括社会医学与相关学科边界不清、知识体系欠特色、学科理论薄弱。为了论证这三大问题的存在，本文将首先界定社会医学的基本范畴，以此标准来揭示社会医学学界本学科文章比例低的外在表现。其次，确定学科独立性的判断标准，借此阐述表象背后的深层问题。最后，从社会医学发展史的角度揭示社会建构方面的原因。

1 社会医学的界定

董情[4]认为社会医学的研究任务是研究居民健康状况和特征及其变动趋势，研究社会因素、自然条件对居民健康的影响；确定危害居民健康的主要疾病及社会问题，由此制定卫生政策、卫生规划及其实施；对改善居民健康状况的一系列活动进行评价。王均乐[5]认为社会医学的研究对象是确定社会因素对人群健康的影响，分析其作用的机制；分析社会卫生状况；采取社会措施并制定卫生规划和策略。顾杏元[6]指出社会医学的研究对象包括社会卫生状况及其变动规律、社会因素的影响、提高人群健康水平的社会卫生措施。卢祖洵[7]则以社会因素与健康的关系、健康相关的行为、社会病态行为及控制、社会医学理论与方法、卫生服务与卫生政策等为社会医学研究内容。龚幼龙[8]、李鲁[9]、卢祖洵[10]各自主编的《社会医学》教材(以下简称“龚版”、“李版”、“卢版”)则将研究内容指向社会卫生状况、影响人群健康的社会因素以及研究社会卫生策略与措施。

国外学者认定的社会医学三大原则也提示了其研究范畴：(1)人群健康是社会的责任；(2)社会和经济因素深刻影响健康以及卫生服务，这些应是研究的对象；(3)改善健康的行动既是社会的，也是医学的[11]。

综上，社会医学传统的研究范畴界定是社会卫生状况和变动规律、社会因素对健康的影响与机制、提高人群健康的社会措施三方面。本文排除第三条，以前两条为社会医学基本范畴来判断研究是否属于社会医学。正如卢祖洵[12]指出：“社会因素、心理因素与疾病和健康的关系仍然是社会医学的基本内容。”此种界定是否恰当，后文将具体探讨。

结合此研究范畴，从文献中整理出七大研究主题作为文献归类的依据：社会卫生状况(人群健康水平和分布)；社会因素与健康(健康相关社会因素的现状、对健康的作用和影响机制)；卫生服务研究(服务方法、模式以及服务利用、服务需要、服务效率等问题)；预防医学(疾病预防与控制相关的疾病流行情况研究、自然因素防制、检验检测等)；卫生管理(卫生措施设计与实施、资源分配、管理方法、卫生体系和制度、卫生政策、卫生经济的研究)；医学技术研究(基础医学和临床医学、护理的技术研究)；其他(如科研管理、科学方法探索、教学研究、医学伦理、社会学研究等)。

2 外在表现

2.1 学科期刊上社会医学研究的比例较低

《中国社会医学杂志》是中国知网录入的唯一的社会医学专业杂志，具有较好的学科代表性。

已有研究表明，该杂志2006年～2008年共331篇文献，社会医学的传统主题164篇，占49.5%，另有30.0%是卫生管理主题的论文，包括卫生体制与卫生政策、医疗机构管理两类[13]。

笔者在中国知网该杂志主页搜索近十年(2008年6月～2018年5月)的研究论文，共1 682篇。评阅发现，社会医学基本范畴内的论文681篇，占研究论文的40.5%，卫生管理的论文589篇，占35.0%。见表1。

表12008年～2018年《中国社会医学杂志》论文分类

分类数量比例(%)社会医学主题68140.5 社会因素与健康55533.0 卫生状况744.4 理论与方法523.1卫生服务研究19411.5卫生管理58935.0预防医学452.7医疗技术171.0其他1569.3合计1682100.0

2.2 社会医学团队的本学科研究比例低

选择我国社会医学发展中较重要的六家医学院校为对象[3,7,14]，说明我国社会医学研究团队所投身的研究范畴。这六家医学院校的研究团队是北京大学公共卫生学院的社会医学与健康教育系、复旦大学公共卫生学院的社会医学教研室、哈尔滨医科大学公共卫生学院的社会医学教研室、华中科技大学同济医学院公共卫生学院的社会医学系、四川大学华西公共卫生学院的健康与社会行为学系、山东大学公共卫生学院社会医学教研室。

查找这些社会医学研究团队的官方网页并向熟悉该团队的学者咨询，确定六个团队的成员名单。在中国知网，根据作者姓名和单位查找全部团队成员近5年(2014年～2018年)发表的论文，对署名顺位不设要求。删除重复文献后，将文献按照七大主题作归类，见表2。

表22014年～2018年我国六大社会医学研究团队的期刊论文数量与主题[n(%)]

研究团队社会因素与健康卫生状况卫生服务研究预防医学卫生管理医疗技术其他小计北大107(43.7)26(10.6)49(20.0)18(7.3)19(7.8)6(2.4)20(8.2)245(100.0)复旦29(15.6)13(7.0)47(25.3)9(4.8)66(35.5)12(6.4)10(5.4)186(100.0)哈医大11(4.7)4(1.7)11(4.7)61(26.3)108(46.6)9(3.9)28(12.1)232(100.0)华科同济27(21.1)6(4.7)34(26.5)6(4.7)44(34.4)5(3.9)6(4.7)128(100.0)川大华西22(27.8)9(11.4)14(17.7)4(5.1)16(20.2)10(12.7)4(5.1)79(100.0)山大75(24.3)20(6.5)44(14.3)17(5.5)116(37.7)28(9.1)8(2.6)308(100.0)合计271(23.0)78(6.6)199(16.9)115(9.8)369(31.3)70(5.9)76(6.5)1178(100.0)

由表2可见，六大社会医学团队近五年论文中社会医学基本范畴只占29.6%(此数据中“社会因素与健康”未区分人群因素与社会因素)，卫生管理类的论文占31.3%，说明社会医学研究比例较低，与卫生管理研究接近。

3 判断问题的标准

以上外在表现的根源是什么？要回答这个问题，首先应探索学科独立性的内涵，即一个受认可的学科应满足怎样的条件。

第一，一个学科必须有自身范畴的确定，何以划分范畴？一般而言，以研究对象、研究方法、学科的派生来源、研究目的来划分学科的关系[15]。于此确定学科的核心，围绕核心形成范畴。社会医学创始人魏尔啸更为关注疾病背后的宏观社会因素，他在调查了1847年在石勒苏益格地区暴发的斑疹伤寒流行情况后指出：疾病的流行既有生物学因素，更有社会、经济和政治的原因[16]。因此本文认为社会医学的核心主题是社会因素与健康的关系。

第二，学科既然是一个整体，那么研究范畴内的广泛知识就需要连接成一个统一的系统。维持知识结构的就是学科体系及其理论。

第三，学科不只是一种理性的产物，也是一种社会建构。它形成了人员组织结构，如系科、教研室、研究机构等作为学科知识的生产、传承和发挥社会影响的载体。在其中形成了科学场域，受到权力结构、学科结构、文化资本以及资金等现实因素的影响[17]。

第四，经过发展，学科积累了自己特有的知识、方法，形成自己的术语和研究规范[18-19]。总之，学科独立性的内涵包括特有的研究范畴、维持学科系统性的关键理论、学科社会结构、独特的知识体系。这四点也即区别学科的关键。

4 深层问题

4.1 边界界定不清

4.1.1 学科范畴涵盖太广

我国在20世纪80年代所讨论的社会医学是广义的，将所有与社会有关的健康议题，以及与健康有关的社会性学科，包括卫生管理、卫生经济、卫生服务、卫生政策制度、医学人文伦理、社会网络都放在社会医学的范畴之中[20-21]，涵盖整个“医学相关社会人文”学科群。其原因是改革开放初期医学人文学科共同起步发展，社会医学是学科群中最具文化资本的一个象征，汇聚了相关学科的思想和知识范畴。林竟成等[22]所划定的社会医学研究内容即此种学科界定的一个典型，研究内容包括：保健史和保健理论、健康状况和社会影响因素、消除影响因素的社会措施、研究健康因素的方法(卫生统计、流行病学等)、健康与社会经济的相互影响、卫生事业管理、卫生经济学、人力管理、卫生立法、医学模式、比较保健组织学、社会政治文化教育与人口健康、卫生宣教、生态环境与健康、医学心理学等。

含混一体的学科范畴也引起了学者的反思和批判：“社会医学应是一门学科，而不是一个学科群……不应该把其他学科固有的研究内容拼凑为我国的社会医学研究内容；卫生经济、医学伦理学、卫生管理学……作为社会医学研究内容是不合适的。”[4]“进入21世纪……社会医学渐渐成为专门的学科。”[12]当前，大多数相关学科被剥离出社会医学。

4.1.2 社会医学与卫生管理的范畴重叠

然而，社会医学与卫生管理之间的界限却一直没有明确区分，最富争议者在于社会医学传统研究范畴第三条“社会卫生措施的研究”是否属于社会医学。

李版[9]教材提到：“社会医学研究的目的……更重要的是……提出改善社会卫生状况，提高人群健康水平的社会卫生策略和措施”。“社会医学所指的社会卫生策略和措施，不是单纯的医疗卫生技术措施，而是涵盖了卫生发展的一系列战略与策略、目标与指标、政策与措施等，通常包含合理配置卫生资源、科学组织卫生服务和应对突发公共卫生事件，发展医疗卫生事业，改善卫生服务公平与效率，提高人民健康水平而采取的一系列政治、经济、法律、文化和教育等方面的综合性策略与措施。”龚版[8]、卢版[10]的观点类似。

众所周知，战略、策略、政策属于卫生政策学的内容。《卫生政策学》认为“广义上的政策涵盖了各类法律法规和制度规定，狭义的政策则侧重于规划、方案、计划”。而且卫生政策是“调节卫生资源配置，协调各相关群体利益、矛盾等，以最终改善健康状况、维护社会稳定、推动社会发展的手段或途径。”[23]2这些规划、方案、计划、手段、途径显然与社会医学所谓的“战略、策略、政策、措施”有较大重合。

到底社会医学、卫生政策学在研究这些“措施”时有何分别？卫生政策学是“研究卫生政策的制定、执行、评估、总结等卫生政策过程的一门科学。”[23]3而社会医学所谓的“提出”措施，似乎只是作为建议，却又细化到“目标、政策与措施”，其研究内容界定并不清楚。

另外，社会医学又涉及资源配置和服务组织，显然涉及了效率的深入研究。管理学的研究范畴是从管理过程、工作行为、组织结构的角度研究目标与指标、资源配置、服务组织。卫生经济学也研究效率与资源配置。那么社会医学所谓的组织、资源配置、效率又与管理学、经济学的范畴有何区别呢？我们在教材和文献中没有找到答案。

《社会医学》教材专门谈及了社会医学与卫生管理的区别，“社会医学研究社会卫生状况及采取社会卫生措施……卫生管理学应用管理学的原理与方法，研究卫生事业的计划、组织、实施与评价”。两边各自呈述显然未能解答上述疑惑。

可见，社会医学在“人群健康的社会措施”方面没有一个特有的、准确界定的研究角度，反而与卫生管理产生了重叠。龚幼龙[24]也认识到了社会医学与卫生管理学科知识体系重叠的问题，指出“需要建立社会医学与卫生经济、卫生管理的教学区分度”。然而，关于如何解决此问题，社会医学界目前尚未形成共识。

4.2 知识体系欠特色

社会医学研究内容呈管理学倾向，研究范式有流行病学倾向，核心主题反而少有研究。

4.2.1 管理学倾向

鉴于长久以来社会医学同卫生管理边界不清，加上卫生管理学科的强势发展，于是出现了社会医学研究内容的管理学倾向，表现为三个方面。

第一，前文所述社会医学研究团队的卫生管理文章比例接近甚至超过社会医学研究的比例。

第二，王均乐[5]、梁浩材[20]、周达生[25]等多位社会医学学者都认为社会医学也要研究管理学内容，且至今没有不同观点出现。

第三，交叉界定带来的研究偏向。较多学者将社区卫生、老龄化应对以及艾滋病等社会病当作社会医学的固有研究范畴，造成了交叉界定。其实，学科归属应该看学术理论角度而非业务类型。例如，医疗服务、公共卫生服务等属于业务内容分类，而社会医学、政策学、经济学是学术理论的角度，如图1所示。无论是哪类业务内容都是多个学科均可研究的，都可以有服务政策、人员管理、经济评估等学术角度。但是，社会医学将某些业务类型视作本学科范畴，就倾向于在此做更多卫生管理的研究，如图1的A～F。

注：A～H代表不同理论与业务类型正交定位的研究内容

4.2.2 流行病学倾向

传统的流行病学大致有两方面的内容：其一是对疾病现状与相关致病因素分布的描述；其二是流行病学的方法，通过病例对照、队列研究等方法，以建立因素与疾病/健康之间的相关关系。

“流行病学的倾向”，即以生物医学模式下传染病的研究范式来进行社会因素与健康关系的研究。于是，社会因素与疾病关系的研究也是两条路：描述社会因素、疾病/健康的状态和分布；采用流行病学、统计学的方法建立社会因素与人群健康的关系。

研究范式的流行病学倾向忽略了社会因素自身的复杂性。(1)从量化关系而言，当前对多因多果、互为因果、多层关系等种种复杂现象，以及关系的整体性关注不够。有学者认为社会医学依然是生物医学模式的、还原论的，拆解为要素后，社会宏观的系统属性就断裂、消失了[26]。(2)社会因素概念模糊、测量信效度不高、内在机制复杂，更需要对社会因素作用机制做定性(或译为“质化”)探索。当前多凭常识经验建立量化关系假设，对健康问题的社会因素作用机理缺乏深刻认知。(3)模糊了人群因素与社会因素。大多研究选取的“社会因素”实为预防医学、流行病学的人群因素，如营养、运动、吸烟、喝酒、母乳喂养等生活方式、行为方面。间接的、被世界卫生组织视为“原因中的原因”的结构性的宏观因素，如社会文化、经济模式、阶层地位、社会排斥等还缺乏探索。

六大社会医学团队近五年发表论文中属于“社会因素与健康”的文章共271篇，见表2，从中除去人群因素、无主题的多影响因素研究(注：多以“某某问题的影响因素分析”为名)后，专门针对社会因素的文章仅28篇，见表3，即社会医学团队对社会医学核心主题——社会因素与健康关系的研究仅占他们全部发表文章的2.4%。

表32014年～2018年六大社会医学团队社会因素研究的具体分类 (篇)

研究团队社会结构社会网络关系文化与信念社会传播政策与制度北大06130复旦01000华科同济03010山大71000哈医大00004华西10000合计811144

4.3 理论薄弱

理论是对某种社会现象的系统性解释框架，而不是一些散在的经验总结和论断。从社会医学教材和期刊论文来看，社会医学缺乏指导性的理论。

虽然社会医学以生物心理社会医学模式和新的健康观为自己的核心、灵魂，但这两者仅是一种理念。关于理念如何体现在研究操作中、如何用理念去解释社会因素影响健康的具体社会现象，长期未发展出相应的理论。

龚版和李版教材的基本理论篇幅较短，仅为一些常识经验的总结，不含任何正式理论。其条目包括：卫生事业与社会协调发展、健康与社会经济发展的双向作用、生理心理社会积极健康的观点等。卢版的基本理论篇幅增加，并单列一章，内容包括健康与疾病的社会性、健康公平性、健康社会因素决定论、健康社会资本理论[10]。理论的正式性、抽象性得到增强。社会资本理论也是社会医学教材中唯一一个从社会科学引入的理论。

相比教材，期刊文献侧重探索知识前沿，包括理论的引入。对《中国社会医学杂志》2008年～2018年10年间在“理论与方法研究”栏目中的52篇论文进行分类，发现论文以微观应用的工具、模型为主，如健康测量、定量研究方法。见图2。关于医患互动的社会学理论应用1篇(1.9%)。宏观方面，学科发展讨论10篇(19.2%)，如循证医学的现状、生殖健康流行病学、社会流行病学等，却没有社会医学发展探讨；社会医学只有理论探讨1篇(1.9%)，是关于医学模式转变的复杂性。

图2 2008年～2018年《中国社会医学杂志》理论与方法栏目的文章构成

可见，经典教材和学术期刊均未能帮助社会医学建立宏观理论。社会医学的发展依然缺乏理论深度。

5 原因分析

5.1 学科发展的历史

社会医学学科边界不清的历史原因有两点。

其一，社会医学在19世纪初创，是与流行病学、公共卫生共同演进的[1]。学者将社会比拟为人体，将“社会的医学”与“人体的医学”比较，于是把社会医学分为社会生理学、社会病理学、社会卫生学和社会治疗学这四大部分。前两者注重健康损益的社会影响机制，属于基础科学；后两者注重将基础理论和知识融入健康措施，属于应用科学。这四部分之和内容较广，如措施的制定和实施属于社会卫生学、社会治疗学的范畴，在当前属于卫生管理、卫生政策，均被纳入社会医学[5]。

其二，社会医学是作为一种理念的先行者出现的。其使命是树立先进的医学模式、健康观，走出生物医学模式，培养和推广社会-健康紧密一体的理念。因此，人们对社会医学范畴的认知异常宽泛，谈及的是非常广义的“社会化的医学+医学的社会化”，而不是作为专门学科的社会医学[27]。

另外，管理学倾向部分也归因于学科发展历史。我国社会医学与卫生事业管理起步之初就由卫生事业管理(原保健组织学)主导。社会医学前辈顾杏元[28]回忆：“我国的社会医学起源于生命统计、卫生行政及保健组织学。”《中国医学百科全书·社会医学与卫生事业管理分册》是两学科联合命名的第一次可考历史记录[29]。据顾杏元回忆，该书编撰会议的参加者有“原来从事保健组织的老教师”，编撰会议的主持人钱信忠部长则是我国第一个在苏联培养的保健组织学副博士研究生(《顾杏元回忆录》)。钱信忠[29]曾讲到“建国初期，学习苏联，我国建立了保健组织学。我在苏联学习……回国后在卫生部干部进修学院举办了第一期保健组织学讲习班，在座……同志参加过那个班，是我国建立这门学科(即社会医学与卫生事业管理)的奠基人，是这门学科的主要骨干。”顾杏元、龚幼龙、梁浩材等社会医学发展初期的学者较多出身于保健组织学(《顾杏元回忆录》)。

5.2 卫生改革的时代背景

20世纪80年代初，时任卫生部部长钱信忠[29]提出：“卫生事业现代管理水平的高低在于决策……为此，迫切需要设立一门为卫生事业现代管理服务的学科。社会医学与卫生管理学，调查研究人民卫生事业发展的客观规律，可以为领导层决策，为制定方针、政策提供科学依据。”王陇德院士[30]曾指出，要“充分发挥社会医学工作者在宏观卫生政策研究和卫生服务评价方面的优势，积极研究医改中的关键问题、热点问题、难点问题”。在卫生改革和管理咨询需要的推动下，卫生部建立了卫生管理干部培训中心等项目[7,29]，助推了社会医学与卫生事业管理的学科建立。

在此大趋势下，教研单位发现“有关卫生政策、卫生计划与评价、卫生服务组织与管理等方面的研究是争取研究经费的主要途径，是社会医学学科或机构发展的重要方面”[12]。

因此，在改革背景下，社会医学、卫生事业管理捆绑发展，共同服务卫生改革政策。社会医学出现管理学倾向也就容易理解了。

5.3 法定学科的缺乏

目前，我国只有“社会医学与卫生事业管理”的研究生专业，并没有单独的社会医学本科或研究生专业。所以，社会医学、卫生事业管理方向的研究生均授予“社会医学与卫生事业管理”的学位。

社会医学缺乏法定专业，于是失去了学术上的象征资本和具体的经费资源、独立的生源、人才队伍。社会医学的学者不得不与预防医学或卫生事业管理的学者竞争研究经费，社会医学教研室的人才也不得不从预防医学或卫生事业管理等其他专业引进。这些人才受到了其他学科的专业培养，思维方式和学术取向已经固定在原有专业上，导致社会医学本身专业性无法凝聚、发展，最终表现为社会医学本学科研究的比例降低，研究范式偏流行病学。在一篇进行知识谱图分析的论文中“社会医学与卫生事业管理”已被默认为是卫生事业管理，社会医学的研究主题被忽略了[31]。

5.4 学科背景单一

社会医学出现管理学倾向和流行病学倾向的另一个原因是，除了预防医学与卫生事业管理两大强邻，社会医学缺乏其他可借鉴的学科资源。

社会医学是在医学学科背景之内发展的，国际、国内均是如此。虽然较多社会医学学者都认可社会学作为社会医学的理论来源之一[17,20,25]，但学科的天然壁垒使得出身医学界的学者并没有引入足够的社会学理论和方法。“纵观社会医学发展史可以看出……从事社会医学研究的几乎全部是医学家而不是社会学家或人类学家。”[26]“社会科学的广阔领域——社会学还没有完全被卫生工作者所关切并联系在一起。”[16]这造成了社会医学研究内容与研究方法之间明显的矛盾：社会医学的核心是研究社会因素与健康的关系，但社会医学的方法却是流行病学和统计学为主，缺乏社会科学理论的应用。龚幼龙[24]指出要多吸收其他主流学科的知识来建设社会医学。刘继同[32]也明示“社会医学学科体系中的‘社会’色彩尚不浓厚，缺乏应有的基本社会观念、社会环境、社会结构、社会互动……与社会视角。学科体系仍然基本局限生物医学模式的框架之中”，并提议探索中国社会结构特征的健康作用。

6 社会医学的发展路径

综上所述，社会医学处于卫生改革的时代背景中，由行政官员、保健组织学的学者推动，使得社会医学与卫生事业管理是同步联合发展的，产生了以卫生事业管理为主的“社会医学与卫生事业管理”二合一法定专业。社会医学学者们受学科前期发展历程影响对研究范畴界定过于宽泛，尤其未区分社会医学与卫生事业管理两者。缺乏自身法定专业使社会医学与卫生事业管理在同一专业内争夺资源、学术影响。卫生事业管理更受卫生决策者青睐，且从强势的管理学科、经济学科等相关学科处有更多的学术资源借用，对社会医学与卫生事业管理的研究产生了更大影响，从而造成社会医学的知识体系内容偏管理学倾向。此外，学科壁垒又阻碍了医学与社会科学之间的联系和学术资源借用，使社会医学在医学背景中因缺乏足够的文化资本导致影响力转弱，本专业理论建设薄弱。而且在社会因素研究中，因为缺乏社会学的借鉴，又深受公共卫生，尤其是流行病学的影响，导致社会因素选择、研究范式都有流行病学倾向，对社会因素复杂性考虑不足。最终表现为社会医学学界实际上较少研究社会医学核心主题。当然，学科形象模糊也是国际社会医学发展的共同现象。不同国家社会医学的内容差异极大，在预防医学、流行病学、卫生政策、全球卫生、卫生服务研究等方向上多元组合，导致学科界定不清[33]。为走出发展困境，提出以下建议。

6.1 区分社会医学与流行病学

社会医学传统研究内容包括社会卫生状况的流行病学调查[34]、卫生服务研究[34]、个体/群体因素(如生活方式)与健康的关系[2]、社会因素与健康的关系[2,35-37]、社会因素的改造[2,36,38]。笔者认为前三者归于预防医学研究更为恰当，后两者，尤其是社会因素与健康的关系才是社会医学的核心主题。

首先，社会医学创始人魏尔啸的本意是着眼于健康的社会因素研究与改造。社会医学的初衷是关爱人的，关注社会公平公正[39]。其次，需要辨清人群因素与社会因素。公共卫生定义的“公共”是人群的概念，是个体的数量集合；人群因素是个体因素的总体趋势，如年龄、性别、收入、民族、生活方式、行为[37]。社会医学更关心超越个体、人群的社会结构因素[38]，如跨国公司的经济行为、户籍制度、社会分层、贫富差距、政治权力、教育等[11]。

在研究方法上，物质环境因素、个体和人群因素更为客观，适用于流行病学方法，采用实证主义的、还原论的方法学。但是社会因素本身界定较为模糊，受到人的理解、文化价值、互动建构的影响，因果关系复杂，在方法学上也需要考虑建构主义、后实证主义的取向。在流行病学的传统研究方法外，更加需要多层次的、定性的、理论的方法。

6.2 区分社会医学与卫生管理

应区分社会因素研究与管理研究，从而避免社会医学的管理学倾向。

社会医学研究社会因素的目的在于了解健康受社会因素影响的社会机制，是探索内在机理解释的努力。与之不同，管理学是关于如何设计措施、优化方法以更好达成目标的应用学科。前者解释是什么、为什么，后者关注怎么做高效，两者目的截然不同。虽然社会医学在研究机制之后，可能会随即提出相应的解决思路，但这并非重点，且这种“提议”应是治理上的一种技术思路。与“提议”不同，管理学的措施设计非常注意人财物的资源搭配、步骤和可能的现实结果与人群反响，是实践导向的“实施方案”。

6.3 加强社会医学与社会学的交流

社会医学与社会学在方法上、理论上完全可以互相通用，其差异只在于学科目的之不同。社会医学理解的医学不再局限于人体血肉之躯以内，而是研究整个社会运行及所表现的人群身心症状[11]。

社会医学创始人之一格罗蒂扬 (Alfred Grotjahn)等学者都认为，“要对不同阶层居民的健康状况和生产力之间的规律性联系加以描绘和揭示，这就需要一种合适的、现实可行的方法学与社会学理论使这种知识在实践中发挥作用。”[16]因此，社会学不仅是医学的辅助科目，而且是医学的基础组成，如同自然科学一样[40]。于是，社会学所研究的社会运行规律可作为社会生理学和社会病理学的理论基础，借此去了解社会因素是如何作用于健康的。

总之，社会学与社会医学应该有更为紧密的协作：一方面学习社会学对社会现象的研究方法，另一方面借用社会学的理论优势。

6.4 完善社会因素研究

社会因素的研究可以有哪些内容？Stonington等[35]考虑到健康主体(普通人群、患者)、服务提供者(卫生系统、卫生工作者)以及整体社会环境三大部分，提出了社会医学的四方面社会因素：普通人群的社会文化，包括健康行为与信念；医药卫生领域和卫生工作者的社会文化与制度，包括信念、制度、职业关系、行为习惯、利益与权力结构等；医患关系与互动，包括行为、信念、利益、权力动态关系；最后是疾病与健康的宏观社会因素，如社会结构(阶层、地位、经济模式与收入结构等)、社会关系、文化与信念、政策与制度等方面。国内学者构思了新的社会医学学科体系框架，也类似地按照健康相关部门、不同利益相关方的制度、文化、行为、组织、经济、权力等维度来分类[32]。

在方法上，可以使用更多元的定量方法并加强质化研究。质化方法有助于对社会因素作用机制的深入探索，建立有信效度的、基于实证的解释框架，纠正方法学上的流行病学倾向，纠正当前以经验常识阐释定量结果的“闭门造车式解释”。如巴西学者多采用多层定量分析、质化的人类学方法来理清个体生物、家庭、社区在社会不公与健康之间的关联机制[38]。