腹腔镜直肠癌根治术中回肠双腔、单腔造口效果对比观察

吕亮，王爱丽，潘志辉，彭健，刘海龙，肖毅华，张勇，王文超

(同济大学附属杨浦医院，上海200090)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，病死率高[1]。以全直肠系膜切除(TME)为原则的腹腔镜直肠癌根治术已逐渐成为直肠癌患者的主要手术方式。与传统开腹手术相比，腹腔镜直肠癌根治术具有安全性高、手术视野清晰、术中出血少、恢复快等优势[2,3]。尽管如此，仍有10%～15%行腹腔镜直肠癌根治术的患者术后发生吻合口瘘[3]。因此，如何有效预防并减少术后吻合口瘘的发生已成为临床研究的热点。预防性末端回肠造口技术难度不高，一方面避免了永久性造口，提高了低位直肠癌患者的保肛率；另一方面有利于患者术后早期进食，促进患者恢复，降低术后吻合口瘘的发生[4,5]。末端回肠造口主要包括单腔造口、双腔造口两种术式，在临床实践过程中，两种造口方式的差异仍有待明确。2016年3月～2018年3月，本研究对比观察了回肠双腔造口、单腔造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月～2018年3月同济大学附属杨浦医院普外科收治的108例低位直肠癌患者进入研究。纳入标准：①所有患者术前经肠镜活检病理确诊为直肠癌，且肿瘤下缘距齿状线≤7 cm；②患者有强烈保肛要求，期望行微创手术治疗；③术前影像学检查提示肿瘤未发生远处转移，可行根治性切除；④术前未行放化疗，免疫治疗等抗肿瘤治疗。排除合并有严重心、脑、肺、肾等脏器疾病、不能耐受手术者，有复杂腹部手术史、影响腹腔镜气腹建立及手术操作者。将患者按随机数字表法分为观察组(回肠双腔造口)和对照组(回肠单腔造口)各54例。观察组男29例、女25例;年龄42～75(55.8±7.3)岁；低位直肠癌(距离肛缘5～7 cm)33例，超低位直肠癌(距离肛缘<5 cm)21例；肿瘤分化程度高度、中度、低度分别为20、17、17例；病理分型管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌分别为22、18、14例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ～Ⅳ期33例。对照组男30例、女24例;年龄41～76(56.2±6.5)岁；低位直肠癌31例，超低位直肠癌23例；肿瘤分化程度高度、中度、低度分别为18、20、16例；病理分型管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌分别为22、18、14例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期35例。患者均签署由医院伦理委员会批准的知情同意书，符合医学伦理学规定。两组患者年龄、性别等基线资料差异无统计学意义。

1.2 手术方法 两组患者均于全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，手术操作遵循TME原则，用超声刀解剖分离并结扎肠系膜下血管根部，清除周围淋巴结及脂肪组织，锐性解剖分离直肠周围无血管间隙直至肿瘤下缘；用直线切割闭合器离断直肠，保证切缘距肿瘤下缘至少2 cm。取腹正中切口，距肿瘤近端10～15 cm处离断乙状结肠，经肛门置入管状吻合器吻合结直肠，骶前盆底放置引流管，确定吻合良好且无出血后于肛门内放置肛管减压引流。观察组Ⅰ期行回肠双腔造口，于右下腹壁取纵行切口长2～3 cm，切开皮肤及皮下组织，“+”形切开筋膜，钝性分离肌肉，打开腹膜；拖出距回盲部约20 cm处回肠，在回肠系膜近小肠肠壁处打开直径0.5 cm切口，置入14号T管及支撑棒；待手术主切口关闭后，将造口肠襻与筋膜、皮肤间断缝合固定；最后于对系膜缘肠壁上纵行切开2～3 cm，完成造口。对照组Ⅰ期行回肠单腔造口，取距回盲部20 cm处回肠，在回肠系膜近肠壁处打开直径1 cm切口，置入直线切割关闭器离断回肠；远端回肠残端用3-0可吸收缝线加固，小肠系膜处用超声刀切开3～4 cm，卵圆钳拖出近端回肠；待主切口关闭后，打开近端回肠残端，与筋膜、皮肤间断缝合固定，完成造口。两组患者均于Ⅰ期术后3～6个月入院复查肠镜，明确无肿瘤复发转移及吻合口通畅后Ⅱ期行末端回肠造口回纳术。观察组全麻成功后，连续缝合关闭、消毒造口，于造口旁0.5 cm处取4～5 cm纵行梭形切口，切开皮肤、皮下组织、造口周围筋膜及腹膜，分离周围粘连；从切口拖出造口段小肠，标记需切除小肠肠段范围后，扇形打开系膜，近端系膜血管结扎，切断造口段小肠，取出标本(含造口)；近、远端小肠内置入吻合器行侧侧吻合，关闭器关闭残端，吻合口及残端予3-0可吸收缝线间断缝合加固。对照组参照观察组方法逐层进腹后，提起近端小肠，沿小肠系膜找到远端小肠残端，分离残端周围粘连，后续手术操作步骤同观察组。

1.3 观察指标 记录两组Ⅰ、Ⅱ期手术时间、术中出血量、术后造口排气时间、禁食时间、住院时间及住院费用，记录Ⅰ、Ⅱ期术后并发症及Ⅱ期术前行肠镜检查肠穿孔发生情况。

2 结果

2.1 术中、术后情况及住院费用比较 观察组Ⅰ、Ⅱ期手术时间短于对照组(P均<0.05)，观察组Ⅰ期住院费用少于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术中、术后情况及住院费用比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 术后并发症情况比较 观察组Ⅰ期术后发生造口脱垂1例、水肿3例、坏死0例、塌陷1例，腹腔出血0例，吻合口瘘1例；Ⅱ期术前行肠镜检查肠穿孔0例；Ⅱ期术后切口感染2例、切口疝1例。对照组Ⅰ期术后发生造口脱垂2例、水肿8例、坏死1例、塌陷2例，腹腔出血1例，吻合口瘘2例；Ⅱ期术前行肠镜检查肠穿孔2例；Ⅱ期术后切口感染2例、切口疝2例。观察组Ⅰ期术后造口相关并发症发生率(9.3%，5/54)低于对照组(24.1%，13/54)，P<0.05。观察组Ⅰ、Ⅱ期手术并发症总发生率(16.7%，9/54)低于对照组(40.7%，22/54)，P<0.05。

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术作为一种重要的手术方式，常用于低位甚至超低位直肠癌患者的治疗。在确保疗效的前提下，避免了永久性造口，提高了患者的生活质量。然而，吻合口瘘作为腹腔镜直肠癌术后的严重并发症在一定程度上限制了其应用。文献报道指出，预防性末端回肠造口能够有效转流肠内容物，减少术后创伤应激反应，降低吻合口瘘的发生[6,7]。一项有关直肠癌患者的Cochrane系统评价指出直肠癌低位前切除术联合末端回肠造口能够将吻合口瘘的发生率由19.6%降至6.3%[8]。Zheng等[9]成功建立能够预测腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的列线图，进一步证实了末端回肠造口是影响吻合口瘘发生的重要因素之一。事实上，末端回肠造口容易形成对造口周围皮肤的炎症刺激[10]，该术式本身存在如造口脱垂、水肿、坏死、塌陷等造口相关并发症[11]，术后容易发生水电解质紊乱、体质量减轻、营养不良等营养性并发症[12,13]，但较发生吻合口瘘的风险而言，利大于弊。回肠造口主要包括单腔与双腔造口两种方式，究竟选择哪种术式主要取决于术者的习惯及经验。两种造口方式的临床疗效是否存在差异及对患者预后的影响目前仍不明确。

本研究中108例行腹腔镜直肠癌根治术联合预防性末端回肠造口的患者术后仅3例(2.8%)出现吻合口瘘，发生率明显低于相关文献报道中未行造口者[3]。事实上，吻合口瘘的发生是多种因素综合作用的结果，与吻合口血运、局部引流是否通畅、肠壁有无水肿及术者的手术技巧等多种因素密切相关。肠造口术后肠内容物的转流避免了对吻合口的直接刺激，很大程度上减少了吻合口瘘的发生[14]。进一步比较回肠单腔与双腔造口的差异，笔者发现观察组Ⅰ、Ⅱ期手术时间短于对照组。与回肠单腔造口相比，双腔造口能够有效避免因远、近端小肠辨别错误而导致的严重后果，Ⅰ期手术双腔造口操作相对简单，末端回肠未经直线切割关闭器离断，残端无需缝合加固，并且避免了切开小肠系膜、结扎系膜血管等操作，节省了手术时间。Ⅱ期行末端回肠造口回纳术，单腔造口者尤其对于一些肥胖患者，寻找远端封闭的回肠残端较为困难，局部粘连往往较双腔造口者重，这些因素都导致了单腔造口组手术时间延长。而在处理系膜或分离粘连的过程中，熟练细致的操作对术中出血的控制有很大帮助，这可能是两组患者术中出血量无统计学差异的主要原因。

本研究结果还显示，观察组Ⅰ期术后造口相关并发症(9.3%，5/54)发生率低于对照组(24.1%，13/54)；观察组患者Ⅰ、Ⅱ期手术并发症总发生率也低于对照组。由于观察组术中行末端回肠造口，无需处理小肠系膜、切割离断小肠，一定程度上避免了对系膜血管的损伤，减少了Ⅰ期术后腹腔出血及造口水肿、缺血、坏死的可能；双腔造口有支撑棒固定，故造口塌陷、脱垂等情况也较少发生。值得注意的是，Ⅱ期术前行肠镜检查时，单腔造口组进镜观察回盲部往往较为困难，大多数患者无法坚持完成，耐受性较差；而双腔造口能够通气，经造口灌肠可达到肠镜检查的要求。单腔造口者回肠残端关闭，血运较差，行肠镜检查充气过多时易引起患者腹痛、腹胀等不适，甚至导致回肠残端及近端结肠穿孔等严重并发症。此外，本研究数据显示，观察组Ⅰ期手术住院费用低于对照组。分析其原因，对照组患者Ⅰ期术中关闭末端回肠时应用切割闭合器，额外增加了患者的住院费用，一定程度上增加了患者的经济负担。

综上所述，预防性末端回肠造口能够有效减少直肠癌根治术后吻合口瘘等并发症发生率；与单腔造口相比，回肠双腔造口Ⅰ、Ⅱ期手术时间更短，Ⅰ期手术住院费用更低，术后并发症更少，具有良好的临床应用前景。