硬膜外复合静脉全麻用于结直肠癌根治术的临床研究

张娇娇 薛志强

【摘要】 目的 探讨硬膜外复合静脉全身麻醉（全麻）用于结直肠癌根治术的临床效果。方法 120例结直肠癌根治术患者， 根据电脑随机方式分为常规组和研究组， 各60例。常规组行单纯静脉全麻， 研究组行硬膜外复合静脉全麻。比较两组的麻醉效果。结果 进入手术室且安静10 min后（T1）时两组平均动脉压、心率比较差异无统计学意义（P>0.05）。肿瘤离断时（T3）、术毕（T4）、撤管即刻（T5）时， 常规组心率、平均动脉压明显高于T1时（P<0.05）， 而研究组与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）， 且研究组T3、T4、T5时的心率、平均动脉压低于常规组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组芬太尼用药量、异丙酚用药量分别为（0.5±0.1）、（519±90）mg， 均少于常规组的（0.9±0.2）、（924±155）mg， 撤管时间（7.7±2.3）min短于常规组的（14.9±4.6）min， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者无一例术中知晓， 研究组术后无躁动， 常规组术后撤管时或撤管后发生躁动1例（1.67%）， 但组间比较差异无统计学意义（χ2=1.684， P>0.05）。结论 针对结直肠癌根治术患者行硬膜外复合静脉全麻， 可减轻患者应激反应、预防术中知晓、减少麻醉用药量， 安全可靠、高效， 值得临床借鉴、应用。

【关键词】 硬膜外麻醉;静脉全身麻醉;结直肠癌根治术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.059

胸部或腹部术中， 相较于单纯全麻而言， 硬膜外复合静脉全麻不仅并发症发生率低， 而且伤害性刺激反应轻， 现阶段备受临床青睐[1， 2]。手术过程中， 硬膜外阻滞具有确切的镇痛效果， 全麻醉用药量过多， 容易抑制患者术中循环， 麻药量过少， 又会引起患者术中知晓。基于此， 对患者术中镇静深度进行有效监测， 临床意义重大[3]。本文选取120例结直肠癌根治术患者， 分析硬膜外复合静脉全麻的临床应用效果。现报告如下。

1 資料与方法

1. 1 一般资料 本文的观察对象为2016年5月～2018年5月收治的120例结直肠癌根治术患者， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;排除凝血机制异常、心肺功能障碍、精神异常、肝肾功能异常的患者。根据电脑随机方式将其分为常规组和研究组， 各60例。研究组中男31例、女29例;年龄41～75岁， 平均年龄（52.5±9.1）岁;体重44～79 kg， 平均体重（64.5±9.9）kg。常规组中男33例、女27例;年龄43～77岁， 平均年龄（52.9±9.2）岁;体重42～79 kg， 平均体重（64.6±9.6）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。均符合伦理学要求， 且患者均签署研究同意书。

1. 2 方法 患者进入手术室后， 穿刺桡动脉、颈内静脉置管， 持续观察心电图、血氧饱和度、血压以及脑电双频指数（BIS）。

研究组行硬膜外复合静脉全麻：穿刺L2～3间隙， 予以硬膜外置管， 注入5 ml 2%利多卡因， 若5 min后未出现全脊麻征象， 则予以静脉全麻诱导， 缓慢推注0.1 mg/kg咪唑安定+3～4 μg/kg芬太尼+6～8 mg/kg阿曲库铵、1.5～2.0 mg丙泊酚。BIS达到50时， 则予以气管置管， 与麻醉机相连， 对患者呼吸进行有效控制。

常规组行单纯静脉全麻， 全麻诱导方法参照研究组。

麻醉维持方案：均静脉输注0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲库铵， 术中间断予以芬太尼静脉注射， 按照BIS对异丙酚输注速度进行合理调整， 使BIS维持在50～55。研究组患者间隔1 h左右， 选取8～10 ml的0.45%罗哌卡因经硬膜外腔导管注入。若术中发生低血压（平均动脉压降低>基础值20%）时予以5 mg麻黄碱注射， 心率<50 次/min时予以0.25 mg阿托品注射。关闭腹腔时， 停用阿曲库铵， 缝合伤口时停用异丙酚。手术完成后， 及时为患者清理气管和口腔内异物， 等待患者苏醒， 吞咽和咳嗽反射能力恢复至正常， 且能够遵从指令性动作后， 可撤出气管导管。

1. 3 观察指标 记录不同时间段的平均动脉压和心率， 即T1、T2、T3、T4、T5。统计两组麻醉用药量、撤管时间与术中知晓、术后躁动情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组不同时间段的平均动脉压与心率比较 T1时两组平均动脉压、心率比较差异无统计学意义（P>0.05）。T3、T4、T5时， 常规组心率、平均动脉压明显高于T1时（P<0.05）， 而研究组与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）， 且研究组T3、T4、T5时的心率、平均动脉压低于常规组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组麻醉用药量、术后撤管时间比较 研究组芬太尼用药量、异丙酚用药量均少于常规组， 撤管时间短于常规组， 组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组术中知晓、术后躁动情况比较 两组患者均无一例术中知晓， 随访患者术后恢复情况， 研究组术后无躁动， 常规组术后撤管时或撤管后发生躁动1例（1.67%）， 但组间比较差异无统计学意义（χ2=1.684， P>0.05）。

3 讨论

临床实践证实全身麻醉能够消除患者手术过程中的不良记忆， 帮助患者减轻不良情绪， 同时还能够抑制应激反应， 但无法抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴以及交感-肾上腺髓质系统的激活， 而硬膜外阻滞麻醉能够在脊髓水平， 对伤害性刺激进行有效阻断， 以免其传递至高级中枢， 使交感神经减低张力， 从而降低皮质醇类物质、血浆儿茶酚胺的释放量与分泌量， 维持稳定的术中血流动力学， 以免患者遭受严重的应激反应刺激[4， 5]。

本文中观察发现， 硬膜外复合静脉全麻的血流动力学波动幅度明显小于单纯静脉全麻。这是因为硬膜外阻滞了盆腔神经痛觉， 硬膜外复合静脉全麻方案中， 异丙酚、芬太尼用量比较少， 可降低患者术后麻药残留， 进而缩短患者苏醒时间;与此同时， 由于抑制了应激反应， 故而患者苏醒后也不会引起明显的尿管刺激， 术后躁动较少[6]。但需注意的是， 在充分硬膜外阻滞的基础上， 还需要注意全麻用药量， 以免引起术中知晓[7]。BIS可良好监测患者大脑皮质功能以及变化， BIS的大小与患者意识、镇静、术中知晓等密切有关， 现阶段已成为了全麻方案中常用的镇静深度监测指标。相关研究发现， 丙泊酚麻醉且患者意识消退后1 min的BIS66， 当BIS为55时， 患者呈现为100%特异性的无意识状态[9， 10]。基于此， 本文将BIS设置为50～55， 以免镇静预防过度， 避免术中知晓。

综上所述， 在结直肠癌根治术中， 行硬膜外复合静脉全麻可减轻患者应激反应， 减少麻醉用药量， 進而缩短患者苏醒时间， 还能够有效预防术中知晓， 值得临床借鉴。

参考文献

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[8] 刘碧纯. 硬膜外麻醉复合静脉浅全麻在腹腔镜子宫全切术中的临床应用. 中国社区医师（医学专业）， 2013， 15（1）：125.

[9] 李言民， 焦妮妮. BIS检测下硬膜外复合静脉全麻用于结直肠癌根治术的临床研究. 中外医疗， 2015， 34（36）：12-13.

[10] 李大生， 谢志原. 硬膜外麻醉复合全身麻醉用于直肠癌根治手术麻醉效果观察. 中国继续医学教育， 2017， 9（14）：101-103.

[收稿日期：2019-01-03]