妊娠相关血浆蛋白A检测在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的价值

徐光霞

（山东省淄博市博山区医院 妇产科，山东 淄博 255299）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约为2%，其中95% 的病例为输卵管妊娠。当异位妊娠导致输卵管破裂时，可导致腹腔内出血，若未能得到及时诊治，将会对患者的生命安全构成严重威胁［1］。异位妊娠的发病与输卵管病变、盆腔炎性、妊娠史及输卵管手术史等具有相关性，近年来，随着我国育龄妇女生殖行为的变化，异位妊娠的发病率也呈现逐年上升的趋势。早期诊断和及时手术处理是改善异位妊娠患者预后的核心环节［2］，目前，临床上针对异位妊娠的诊断主要依据妊娠试验、超声检查、后穹隆穿刺、诊断性刮宫和腹腔镜检查等，但异位妊娠的临床表现复杂，早期病例的影像学表现并不明确，故术前诊断易产生误诊，特别是与早期妊娠、先兆流产、急性附件炎、功能失调性子宫出血和卵巢黄体破裂等的鉴别诊断难度较大［3-4］。近年来，研究者开始尝试应用血清标志物来辅助异位妊娠的鉴别诊断，已先后发现了β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）、孕酮（progesterone,P）、妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A）、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125,CA125）、血管内皮生成因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及雌二醇（estradiol,E2）等多种具有应用价值的血清标志物［5］，其中，PAPP-A 是近年来受到广泛关注的一种辅助诊断指标，但关于PAPP-A 用于异位妊娠鉴别诊断的研究结果仍存在一定的分歧。基于这一现状，本研究针对PAPP-A检测在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的价值进行了研究和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择 2016年 10月至2017年 10月在本院妇产科就诊的112 名孕妇作为研究对象，对其进行随访，根据妊娠结局将其分为对照组（正常早孕孕妇，41 例）、先兆流产组（先兆流产孕妇，40 例）和异位妊娠组（异位妊娠孕妇，31 例），对三组孕妇的孕早期血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P 水平进行检测和比较。三组孕妇均对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 均因停经和早孕表现等到妇产科就诊，停经时间短于45 d，均经腹部彩超、随访观察、腹腔镜手术等确诊为正常早孕、先兆流产或异位妊娠，均符合中华医学会编制的《临床诊疗指南·妇产科学分册》中的相关诊断标准［6］，均为自然受孕，临床资料完整。

1.1.2 排除标准 合并有恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肝肾功能不全、自身免疫疾病及内分泌功能疾病者；月经周期不规律及入组前1 个月内有性激素类药物应用史者；就诊时合并腹腔出血等危重症状需要进行手术治疗者。

1.2 观察指标

所有孕妇均于首次就诊时采集空腹外周静脉血样本5 ml，在室温下静置2 h 后以3 000 r/min 的速度离心15 min，提取上清液置于-80℃冰箱中保存待测，采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA） 对血清 PAPP-A、VEGF 水平进行检测和比较，试剂盒购自美国BD公司，采用放射免疫法对血清β-HCG、P 水平进行检测和比较，试剂盒购自罗氏公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 for Windows 统计软件包对数据进行分析，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组之间比较采用单因素方差分析进行处理，两两比较采用最小显著性差异法（least significant difference,LSD）进行处理，诊断价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线进行分析，以曲线下面积（area under curve,AUC）为衡量诊断价值依据，取约登指数最大时为最佳筛选界值（Cutoff 值），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇临床资料比较

三组孕妇在年龄、停经天数、孕次等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组孕妇临床资料比较 （±s）

表1 三组孕妇临床资料比较 （±s）

组别先兆流产组异位妊娠组对照组F值P值例数40 31 41年龄/岁27.43±8.56 27.65±8.43 27.28±8.16 0.429 0.828停经天数/d 42.39±2.37 41.89±2.13 42.25±2.28 1.058 0.312孕次/次1.87±0.65 1.80±0.69 1.85±0.62 0.891 0.537

2.2 三组孕妇血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平比较

三组孕妇血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P水平的差异均有统计学意义（P＜0.05），其中，对照组孕妇的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于其它两组，血清VEGF 水平低于其它两组，先兆流产组孕妇的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于异位妊娠组，血清VEGF 水平低于异位妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的价值分析

在四种血清标志物中，PAPP-A 在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的AUC 最高，为0.899，其次为 P 和 VEGF，β-HCG 的 AUC 最低。在 Cutoff值下，PAPP-A 的诊断灵敏度和特异度为0.650 和0.968。见图1、表3。

表2 三组孕妇血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比较 （±s）

表2 三组孕妇血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与先兆流产组比较，P＜0.05；3）与异位妊娠组比较，P＜0.05。

组别先兆流产组异位妊娠组对照组F值P值P/(ng/ml)22.12±5.661)3)16.90±4.361)2)52.14±25.042)3)55.910＜0.001例数40 31 41 PAPP-A/(ng/ml)8.30±2.021)3)5.24±1.361)2)9.61±2.522)3)40.305＜0.001 VEGF/(pg/ml)198.17±52.601)3)248.43±66.191)2)34.75±5.152)3)212.45＜0.001 β-HCG/(mIU/ml)2 262.93±175.241)3)2 165.39±42.811)2)8 975.72±69.002)3)44 792.714＜0.001

图1 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG、P 水平在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的ROC 曲线

表3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的价值分析

3 讨论

本研究结果显示，相对于先兆流产和正常早孕孕妇，异位妊娠孕妇表现为血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，四种标志物在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中均具有一定的价值，这提示了PAPP-A、VEGF 等血清标志物和性激素均可用于异位妊娠的辅助诊断。β-HCG、P 水平在早期妊娠鉴别诊断中的作用已被相关研究证实，但有的研究仅报道了正常妊娠孕妇的血清β-HCG、P 水平高于异位妊娠孕妇和先兆流产孕妇，而后两者的血清β-HCG、P 水平的差异无统计学意义 （P＞0.05）［7］，而且通过本研究结果也可以看出，β-HCG 在先兆流产与异位妊娠的鉴别诊断中存在着特异度较低的问题，实际上P 水平也易受到多种非妊娠混杂因素的影响，故在临床应用时应谨慎对待。近年来，PAPP-A 和VEGF 较多地被应用于异常早期妊娠的鉴别诊断，相关研究结果显示，在正常妊娠孕妇、先兆流产孕妇、稽留流产孕妇和异位妊娠孕妇中，异位妊娠孕妇的PAPP-A 水平和 P 水平最低［8］，与先兆流产孕妇比较，异位妊娠孕妇的血清VEGF 表达水平可出现明显的增高［9］，这与本研究结果基本一致。近年来，有研究还将PAPP-A、VEGF、β-HCG 与经阴道三维彩超联合应用于早期异位妊娠的诊断中，也获得了令人满意的诊断符合率及诊断效率［10-11］。但是，也有研究提出了不同的观点。比如有的研究结果显示，虽然异位妊娠孕妇的各个孕周内的血清PAPP-A 水平和各周平均血清PAPP-A 水平均低于正常早孕孕妇，但先兆流产孕妇的PAPP-A水平与正常早孕妊娠的差异并不显著［12］，这与本研究结果存在一定的差异。还有的研究报道称，孕早期血清PAPP-A 水平随孕周增加而增高，对于同一孕周的孕妇，年龄大于35 岁、体质指数（Body Mass Index,BMI）＞24 的孕妇的血清 PAPPA 水平较低，故在评价PAPP-A 的辅助诊断价值时，需要考虑到孕妇年龄和肥胖程度等因素的影响［13］，而且PAPP-A 的基因多态性也会对异常妊娠疾病的风险产生影响［14］。因此，PAPP-A 等血清标志物水平可能会受到检测时间、孕妇个体情况的影响，它在辨别诊断中的稳定性和可靠性还需要进一步的大规模实验予以证实，临床医生应综合运用各种诊断手段来提高异位妊娠早期诊断的准确性。

本研究结果显示，在四种血清指标中，PAPP-A 在先兆流产与异位妊娠鉴别诊断中的价值最高，在确保较高特异度的同时达到了一定的灵敏度，这提示了PAPP-A 可作为一种有效的血清标志物与影像学检查和其它实验室指标进行联合应用。PAPP-A 是金属结合蛋白酶多肽超家族成员之一，具有调节胰岛素生长因子轴、促进细胞增殖、抑制凋亡、促进炎症因子表达等多重生物学功能［15］，而在妊娠孕妇机体中，胎盘合体滋养细胞、蜕膜细胞等均可分泌PAPP-A，并持续释放入母血循环中直到分娩，PAPP-A 与主要碱性蛋白前体（proform of eosinophil major basic protein,proMBP）相结合，能够在促进胚胎早期发育、孕卵着床、维持妊娠过程、促进胎儿生长等方面发挥重要的作用［16-17］。孕妇的血清PAPP-A 水平已成为检测非整倍体胎儿的可靠检测指标，也能够准确地反映胎盘滋养细胞的功能及消长情况［18-19］。笔者认为，异位妊娠孕妇PAPP-A 水平的降低主要与其妊娠体在宫外着床有关，在宫外黏膜着床发育的胎盘滋养细胞发育不良，导致了母体PAPP-A 水平的表达不足；另一方面，低PAPP-A 水平因素也可能通过促进炎症反应、影响激素水平等环节影响输卵管运输功能、输卵管内环境和胚胎状态从而导致胚胎异位种植。但其具体的机制还需要进一步基础医学研究予以证实和讨论。值得提出的是，由于研究时间、经费及数据质量的限制，本研究未对多种血清标志物联合检测的诊断价值及血清标志物与影像学检查联合应用的诊断价值进行评价，这是本研究的不足之处，也是进一步研究需要深化之处。

综上所述，相对于先兆流产和正常早孕孕妇，异位妊娠孕妇表现为血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，这些标志物在先兆流产与异位妊娠的鉴别诊断中均有一定的价值，其中，PAPP-A 的诊断价值最高，可作为异位妊娠辅助诊断中的参考指标。