可溶性程序性死亡分子配体1、结核菌素纯蛋白衍生物及T细胞斑点试验联合检测对菌阴肺结核诊断的临床价值

罗向波，文添博

（1.湖南省长沙市第一医院 检验科，湖南 长沙 410000；2.湖南省长沙健路医学检验所有限公司，湖南 长沙 410000）

肺结核属于慢性传染病，主要经呼吸道传播，是因为肺部感染结核杆菌所致，可累及诸多器官，严重危害着患者的安全健康。近些年来，我国肺结核患者越来越多，特别是痰菌阴性肺结核患者，在肺结核患者中大约占比70%左右［1］。故而尽早予以有效诊断，对患者预后改善意义重大。现阶段，痰结核菌培养是临床诊断结核病的金标准，但此种方法所需时间较长且极易因为痰菌量而影响检查结果，所以对于早期结核病的诊断并不适用［2］。鉴于此，本文特此应用可溶性程序性死亡配体 1 （soluble programmed death-ligand 1,sPDL1）、结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin,TB-PPD）、结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）联合检测，对菌阴肺结核患者进行检测诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究组50 例菌阴肺结核患者中，男27 例，女 23 例；年龄 22～79 岁，平均（49.9±4.7）岁；常规组50 例非结核感染的肺病患者中，男28 例，女 22 例；年龄 21～79 岁，平均（49.5±4.4）岁。均收治于2018年2月至2019年2月。两组临床资料均衡一致（P＞0.05），可分组探讨。研究对象均在知情情况下进行观察。

1.2 方法

抽取空腹外周静脉血10 ml，分成两份各5 ml，其中一份予以肝素抗凝处理之后，离心，对外周血单核细胞进行分离，另一份离心之后摒弃上层清液，存储于-80℃环境下待检。通过酶联免疫吸附 实 验 （enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）法测定血清sPD-L1 水平。TB-PPD 检测诊断：选取PPD 稀释液0.1 ml，注入到观察对象的左前壁内侧上方1/3 处，局部形成皮丘，3 d 后观察局部反应，并对局部硬结大小进行测量。T-SPOT.TB 检测诊断：选择Immunotec 公司所生产的试剂盒，按说明书进行严格操作，记录斑点数量。

1.3 观察指标

sPD-L1 阳性标准：超过1.33 ng/ml 时，视为阳性。TB-PPD 阳性标准：根据硬结测量结果进行评定，大小＜5 mm 视为阴性，5～9 mm 视为弱阳性，10～19 mm 视为阳性，20 mm 及以上且局部水泡、坏死比较明显，视为强阳性。T-SPOT.TB 阳性标准：1 个效应T 细胞=1 个斑点，若是无反应对照孔斑点数有0～5 个，而且无反应对照孔斑点计数量与抗原B 或抗原A 斑点数之间的差距大于5 时，视为阳性；如果无反应对照孔的斑点数存在6～10 个，且抗原B 或抗原A 斑点数＞两倍时，视为阳性。

3 项指标中若是任一项表现为阳性，则视为sPD-L1+TB-PPD+T-SPOT.TB 为阳性；若是3 项均为阳性，则视为sPD-L1＊TB-PPD＊T-SPOT.TB呈阳性。ROC 曲线的评价方法与传统的评价方法不同，无须此限制，而是根据实际情况，允许有中间状态，可以把试验结果划分为多个有序分类，如正常、大致正常、可疑、大致异常和异常5 个等级再进行统计分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件分析两组研究数据，计数资料以百分比（%）表示，予以χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，予以t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清sPD-L1含量对比

研究组血清sPD-L1 含量为（3.5±0.2）ng/ml，常规组血清sPD-L1 含量为（0.8±0.1）ng/ml，组间差异有统计学意义（t=85.381,P＜0.05）。

2.2 联合检测诊断与单独检测诊断的临床价值

联合 sPD-L1、TB-PPD、T-SPOT.TB 检测诊断菌阴肺结核的特异性、敏感性、接收器工作特性（receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积、约登指数均优于单独一种检测指标。见表1。

表1 联合检测诊断与单独检测诊断的结果对比

3 讨论

菌阴肺结核在结核病患者中大约占比70%左右，传染性较强，可引起35%左右的结核菌经呼吸道传染，且随访观察1～3年，可发现菌阴肺结核的痰菌转阳风险高达40%～60%，对患者的安全健康造成了严重的影响。基于此，尽快确诊菌阴肺结核，以切断疾病传染源，临床意义十分重大。菌阴肺结核的病理学、细菌学证据并不明显，这在一定程度上增大了临床诊断难度，极易导致临床误诊/漏诊。故而需积极探索一种全新的诊断方式准确、快速确诊菌阴肺结核。临床诊断菌阴肺结核主要有结核菌素试验、胸部影像学诊断、纤维支气管镜检查、肺部组织病理学检查、结核杆菌细菌学检查以及诊断性抗结核治疗等［3］，上述方法因为特异性、敏感性欠佳，或者是因为不容易取材而在临床应用中受限［4］。

结核分枝杆菌感染后，会产生细胞免疫应答反应，机体初次感染后会生成效应T 细胞，二次感染后，因为结核杆菌特异性抗原所产生的刺激，使T 细胞快速活化、增殖，释放、分泌诸多细胞因子，尤其是干扰素-γ［4］。通过检测干扰素-γ 含量，有助于临床了解患者机体感染分支杆菌后的细胞免疫应答情况，辅助临床诊断结核病。sPD-L1 为生物学标志物，在机体细胞免疫应答中有参与作用，经干扰素-γ 诱导，可使T 细胞表达sPD-L1，与PD-1 受体结合后，可对T 细胞功能进行抑制，负性调控T 细胞免疫应答反应。ELISA法检测sPD-L1 简单方便，本文发现，研究组sPD-L1 高于常规组 （P＜0.05），这是因为 T 细胞受到结核杆菌特异抗原刺激，进而生成诸多sPDL1 所致。单纯用sPD-L1 检测诊断菌阴肺结核的特异性82.00%、敏感性为44.00%，临床应用受限。TB-PPD 检测诊断操作简单，在临床筛查肺结核患者中比较常见，但由于非结合分支杆菌与卡介苗、存蛋白衍生物的部分抗原成分相同，故而极易引起假阳性结果［5］。本文用TB-PPD 检测诊断菌阴肺结核的特异性60.00%、敏感性为66.00%，单纯诊断难度较大［6］。T-SPOT.TB 为干扰素-γ 释放试验，基于T 细胞免疫应答反应，以抗原靶6、滤液蛋白10 为体外刺激物，能够进一步提高临床诊断菌阴肺结核的敏感性［7］。本文用T-SPOT.TB 检测诊断菌阴肺结核，结果发现特异性为92.00%、敏感性为84.00%。提示T-SPOT.TB检测诊断在临床应用中具有较高的价值。就单独某一种指标检测而言，T-SPOT.TB 检测诊断的阳性率要显著高于TB-PPD、sPD-L1，说明T-SPOT.TB 诊断菌阴肺结核的临床意义重大［8］。现阶段，在临床诊断肺结核中，T-SPOT.TB 应用依然受限，虽然能确定患者有无感染，但是对于潜伏期、活动期感染的区分具有一定的难度。为提高临床检测诊断的有效性，临床一般联合应用两个或者是两个以上的指标进行检测诊断［9］。本文观察发现，TB-PPD+sPD-L1+T-SPOT.TB 的特异性为66.00%、敏感性为96.00%，相比于单项指标检测结果而言，敏感性更高，但特异性偏低；而TB-PPD＊sPDL1＊T-SPOT.TB 的特异性为96.00%、敏感性为46.00%，相比于单项指标检测结果而言，特异性更高，但敏感性偏低。

总之，对于菌阴肺结核的诊断，联合应用TB-PPD、sPD-L1 及T-SPOT.TB 检测诊断价值更高，值得在临床中大力推荐［10］。