基于JCI标准下的处方适宜性审核体系构建

王娜　冯姝婷　张仲寅

【摘要】 目的：構建医院处方（包括病区用药医嘱）适宜性审核体系，加强处方审核事前干预能力，提高合理用药水平。方法：根据国际联合委员会（JCI）医院评审标准，开发医院处方审核系统，由软件自动审核及人工审核的双重模式对处方进行审核拦截。结果：本院2017年所有住院患者医嘱共计160 494条，药师对不合理处方事前干预率为8.63%，驳回率为0.65%，医嘱合理率逐月提高。结论：处方适宜性审核体系的成功建立，实现了对用药的事前干预，拦截不合理用药，提高用药安全性，但审方系统在化疗方案审核等细节方面仍需要持续不断改进，并加强药师专业水平，以确实保障每一名患者用药安全。

【关键词】 JCI标准; 处方审核; 合理用药

【Abstract】 Objective：To establish a hospital prescription（including ward medication orders）reviewing system，and strengthen the prescription audit pre-intervention ability to improve the rational use of drugs.Method：According to the Joint Commission International（JCI）hospital accreditation standards，a hospital prescription review system was developed.The prescription was checked and intercepted by the double mode of software automatic audit and manual audit.Result：In 2017，there were 160 494 medical orders in all hospitalized patients in our hospital，the rate of intervention by pharmacists for irrational prescriptions was 8.63%，the rate of dismissal was 0.65%，and the reasonable rate of medical advice was increased month by month.Conclusion：Successful establishment of the prescription suitability audit system has realized the pre-intervention of drug use，interception of irrational drug use and improvement of drug safety.However，the review system still needs to be continuously improved in details such as the review of chemotherapy programs，and strengthen the professional level of pharmacists to ensure the safety of each patients medication.

【Key words】 JCI standard; Prescription reviewing; Rational drug use;

First-authors address：Liaoning Provincial Peoples Hospital，Shenyang 110016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.040

国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）医院评审标准是全世界公认的医疗服务标准，代表医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式[1]。JCI标准是一个全面而又严谨的体系，涵盖医疗、护理、药学、院感、设施设备等医院各个方面[2]，应用于医院日常管理[3]。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立安全、完善的服务体系[4]。2017年6月，本院一次性通过JCI评审，成为东北三省首家通过JCI认证的医院。

处方（包括病区用药医嘱）适宜性审核在《处方管理办法》中有明确的管理要求[5]。但在实际药品调剂工作中，由于单一窗口处方调剂量大[6]、患者信息不能集成至药师电脑界面、药师自身专业能力参差不齐、公众普遍不接受取药时间延长、卫生行政部门未强制要求等因素，处方调剂的事前审核在绝大部分医院中并未有效开展[7]。JCI标准强调医嘱调剂的事前适宜性审核[8]，基于JCI标准，本院建立了处方适宜性审核体系，并持续改进不断完善，切实保障患者用药安全。

1 JCI标准中的处方适宜性审核标准解读

JCI标准要求每张新开立处方或用药医嘱均应由有审方资质的人员适宜性审核[9]。通过标准解读，笔者总结出以下5项主要工作：（1）制定处方审核制度;（2）除不需审方的两种情况外，药师应审核每张处方及用药医嘱，可借助软件初步审核;（3）药师界面需集成显示审方所需信息;（4）重新梳理不合理处方处理流程;（5）加强药师专业能力，使其具备审方能力。

2 适宜性审核体系构建

2.1 整体框架

2.1.1 审核模式 采用软件自动审核及人工审核的双重模式。医师开立处方后经软件自动审核，软件审核出的不合理处方经药师再次审核，如药师认为是合理处方，则审核通过，如药师认为是不合理处方，则审核不通过，驳回处方，进入不合理处方处理流程。

2.1.2 流程改造 適宜性审核对静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）原有工作流程没有影响，而对门急诊药局、科室汇总发药的住院药局工作流程影响较大。由于单一窗口处方调剂量大，不能保证审方同时快速发药，本院在门诊药局、急诊药局及住院药局增设审方岗，审方岗由本调剂室药师轮岗。所有处方或用药医嘱经审方岗药师适宜性审核通过后发至调剂窗口[10]，再由调剂药师进行药品调剂。每张处方平均审核时间不足1 min，对处方发药时间没有明显影响。

2.1.3 药师HIS系统界面优化 药师进行适宜性审核，需要药师HIS系统界面集成显示包括患者年龄、体重、诊断、过敏史、肝肾功等实验室检查结果、入院前用药情况，并且能够随时调取患者电子病历。

2.2 引入美康软件自动审核 本院引入美康PASS合理用药监测系统（Prescription Automatic Screening System，PASS），运用该软件自动审核每一个处方合理性。PASS软件主要功能有处方审查、医药信息查询、统计分析、PASS通讯平台、数据库自定义[11]，采用计算机数据库等技术，系统预设处方适宜性审核的审查原理，审核结果以5种颜色警示灯显示其警示级别[12]，医生、护士、药师界面均可在处方前端醒目显示警示灯。医师界面PASS软件审核结果显示，见图1。

2.3 药师HIS系统界面集成显示审方所需信息 JCI

评审前，本院药师在进行处方审核或处方点评时，仅能看到处方所列相关信息，包括前记、正文、后记内容，审核仅局限于粗略的初级审核。JCI标准要求，应将所有患者用药信息集成显示在药师界面[13]。按JCI标准开发实现以下4项功能：（1）药师界面显示患者相关基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、体重、身高、体表面积、诊断;（2）药师界面显示患者过敏情况，提取入院记录中的过敏史及护士双人录入的皮试结果;（3）住院患者入院记录中增加入院前用药清单、是否为妊娠期、是否为哺乳期，入院前用药清单提取至药师审方界面，包括药品通用名、单次剂量、频次、用药途径等;（4）药师界面可链接进入患者电子病历，用于查看患者肝肾功等实验室检查结果及其他相关信息。药师HIS系统审方界面，见图2。

2.4 不合理处方处理 JCI评审前，药师如发现严重不合理处方，只能拒绝调剂，与医师电话沟通后，告知患者退方退款，在HIS系统不能体现不合理处方处理闭环的过程。按JCI标准开发实现不合理处方处理功能，配以医师与药师PASS软件通讯平台交互功能，可全面记录不合理处方及其不合理原因，实现药品安全的闭环管理。药师发现不合理处方后，驳回处方，电话通知医师，医师可通过HIS系统和PASS软件通讯平台查询驳回处方及其原因。医师HIS系统显示不合理处方界面，见图3。

3 JCI标准下处方适宜性审核体系的效果

2017年1-12月本院所有住院患者医嘱共计160 494条，药师对不合理处方事前干预率为8.63%，驳回率为0.65%，医嘱合理率逐月提高，见表1。

4 讨论

4.1 药师需提高审方能力 JCI标准的人事管理理念是专业的人做专业的事，药师主要从事处方适宜性审核等能够体现药师专业性的工作，《医疗机构药事管理规定》及医疗改革大背景均要求药师从药品调剂转型为药学技术服务[14]。曾露等[15]调查发现，药师在校所学知识与实际工作内容相关性不高，同时药师继续教育体系不全，且以会议、研讨班形式为主，而临床实践则较为缺乏。药师处方适宜性审核等专业能力关系到审方的正确性，药师如不具有深厚的专业知识，难以快速准确的进行审核[16]，这就要求药师不断提高自身专业水平，可通过以下四方面着手进行：（1）每月开展药师继续教育及培训[17]，培训内容包括常用药品的药品说明书;处方审核工作中常见的问题，如药物选择、溶媒选择、用法用量、配伍禁忌、过敏情况等;与医师沟通方法及技巧等。（2）每月开展药师专业技术量化考核，考核分为笔试考试和处方适宜性审核工作量（包括不合理处方审出率）。（3）每两周组织小组集中讨论，分析讨论处方审核工作过程中遇到的疑点、难点问题。（4）定期举办处方审核知识竞赛，提高药师学习热情和积极性，营造浓厚的学习氛围。

4.2 化疗方案适宜性审核 医师开立化疗方案医嘱时，按照临时医嘱开具，化疗用药医嘱混杂在临时医嘱中，难以体现整体治疗方案。化疗方案适宜性审核需从以下3方面做以优化：首先，应在病程记录中设置化疗方案模版，书写统一，并可提取至药师界面，药师按化疗方案比对化疗医嘱;其次，化疗药物医嘱应在药师界面按顺序集中显示，便于药师审核;第三，药师需加强对常规化疗方案及特殊患者用药的掌握。

4.3 超说明书用药系统优化 处方适宜性审核过程中难免遇到超说明书用药情况，依据医院现有超说明书用药流程，已通过医院药事管理与药物治疗学委员会审批备案的超说明书用药[18]，应录入HIS系统，形成超说明书用药模块，以便于药学部、医务处及审方药师查看，再进入PASS系统数据库自定义模块，选择相关药品，调整审核警示级别，以便药师审方时不再显示级别严重的黑灯[19]。

4.4 过敏情况系统优化 JCI标准要求对已有或潜在的过敏反应审核，本院在药师界面集成显示了既往过敏史及皮试结果，为安全用药的初级模式，应设计开发过敏用药主动拦截功能和潜在过敏反应用药提示功能：（1）确保每名患者唯一识别方式，醒目位置显示患者的既往过敏史及阳性皮试结果;（2）既往有过敏性休克等严重过敏史或近期门急诊、同一次住院时药物皮试结果为阳性，再次开具此种药物时，医嘱应被系统主动拦截，禁止开具，并标注拦截原因。（3）既往药物有过敏史、既往药物皮试结果为阳性、有交叉过敏反应的同类或相似结构药物，开具相关药物时，医嘱系统应有潜在过敏反应用药提示，如奥硝唑注射液禁用于对本品及其他硝基咪唑类药物（甲硝唑、替硝唑）过敏的患者，切实保证医嘱的正确性及用药的安全性[20]。

综上所述，JCI标准虽与《处方管理办法》中的处方适宜性审核要求相符，但JCI标准要求更具体、有可操作性及强制性，本院成功构建处方适宜性审核体系，获得JCI评审专家肯定，但在化疗方案审核、超说明书用药、过敏反应等细节方面仍需要持续改进，使系统更为全面、灵活，准确地为医师开具处方及药师审核处方提供便利，提高处方开具合理性，同时不断加强药师专业水平，提高审方的效率及不合理处方审出率，做到事前干预，确实保障每一名患者用药安全。

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（收稿日期：2018-06-06） （本文编辑：董悦）