预见性护理干预及吞咽训练对老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困难及预后的影响研究

杨丽红 寇雪莲 何松彬

[摘要] 目的 探討预见性护理干预联合吞咽训练对老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困难及预后的影响。 方法 选取2014年2月～2017年2月我科收治的卒中后吸入性肺炎患者190例。采取单纯随机法将其分为观察组和对照组，各95例。对照组给予常规护理干预，观察组给予预见性护理干预联合吞咽训练。干预2周后，比较两组患者误吸发生率、吞咽功能训练效果、神经功能缺损程度及生活质量。 结果 干预2周后，观察组误吸发生率为10.5%，显著低于对照组的28.4%，两组具有统计学意义（P<0.05）。在吞咽功能训练效果方面，观察组有效率为94.7%，显著高于对照组（80.0%），两组具有统计学意义（P<0.05）。在神经功能缺损评分方面，观察组患者干预后评分为（11.9±2.2）分，显著低于对照组（16.4±2.7）分，两组具有统计学意义（P<0.05）。在生活质量评分方面，无论是躯体功能、社会功能、情绪功能还是总体健康状况评分，观察组评分均显著优于对照组（P<0.05）。 结论 预见性护理干预联合吞咽训练可有效降低误吸发生率，促进患者吞咽功能恢复，改善神经功能，提高生活质量，值得进一步推广和应用。

[关键词] 预见性护理;脑卒中;吸入性肺炎;吞咽训练;吞咽困难

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0156-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of predictive nursing intervention combined with swallowing training on dysphagia and prognosis in elderly patients with post-stroke aspiration pneumonia. Methods A total of 190 patients with post-stroke aspiration pneumonia admitted to our department from February 2014 to February 2017 were enrolled. They were divided into observation group（95 cases） and control group（95 cases） by simple random method. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received predictive nursing intervention combined with swallowing training. After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration， the effect of swallowing function training， the degree of neurological deficit and the quality of life were compared between the two groups. Results After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration in the observation group was 10.5%， which was significantly lower than that in the control group（28.4%）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. In the training effect of swallowing function， the effective rate of the observation group was 94.7%， which was significantly higher than that of the control group（80.0%）， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. In the neurological deficit score， the score of the observation group was（11.9±2.2） after intervention， which was significantly lower than that of the control group（16.4±2.7）（P<0.05）. In terms of quality of life scores， the scores of physical function， social function， emotional function or overall health status score in the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Predictive nursing intervention combined with swallowing training can effectively reduce the incidence of aspiration， promote the recovery of swallowing function， improve neurological function and improve the quality of life. It is worth further promotion and application.

[Key words] Predictive nursing; Stroke; Aspiration pneumonia; Swallowing training; Dysphagia

近年来，随着老年脑卒中患者的日益增多，临床上卒中后吸入性肺炎患者屡见不鲜，研究发现，吸入性肺炎的发生机制之一是卒中后吞咽困难所致[1]。卒中后吸入性肺炎不仅严重影响老年患者的日常生活和预后，同时也加重了患者家庭及社会的经济负担[2]。预见性护理干预是采取先预防后治疗的原则，以患者现存的和潜在的问题为出发点，对其身心状况、病情严重程度作出评估，并采取切实可行的护理手段进行干预的护理方法[3]。研究发现，预见性护理可以调动护理人员工作主动性和积极性，减少盲目护理的可能性，减少医疗服务成本，已广泛用于各类癌症、脑卒中、慢性肺炎等疾病治疗中，受到广大护理工作者的一致认可[4-5]。本研究选取我科收治的190例老年卒中后吸入性肺炎患者，探讨预见性护理联合吞咽训练干预对老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困难及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2017年2月期间我院神经内科和康复科收治的老年卒中后吸入性肺炎患者190例为研究对象，采取随机数字法将所有患者分为观察组和对照组，每组95例。纳入标准：（1）经头部CT或MRI、实验室检查，符合脑卒中后吸入性肺炎诊断标准;（2）意识清楚，正常与人沟通，能够接受干预指令。排除标准：（1）有严重心脏、肺、肝、肾等脏器病变者;（2）既往脑卒中遗留明显吞咽困难者、存在失语及严重认知功能障碍者;（3）伴有严重慢性支气管炎或COPD等呼吸系统疾病者。如表1所示，两组患者在性别、年龄以及一般临床资料等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者仅接受常规护理，观察组在常规护理基础上，结合患者自身状况和护理要点，采取预见性护理干预联合吞咽训练。

1.2.1 预见性护理  （1）病情评估：应充分了解患者健康状况和发病史，了解有无反复呼吸道感染现象及各种原发病;评估患者症状和体征，观察患者的营养状况、神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化以及咳嗽咳痰的程度和性质;注意患者有无其他伴随症状，如反复的不明原因的发热、胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心呕吐、食欲低下等。（2）健康宣教：在参考相关文献资料并结合患者的实际病情的基础上，围绕老年卒中后吸入性肺炎患者的病因、危险因素、注意事项、预防并发症等开展健康指导，讲解发生误吸和吞咽困难时如何自我护理等。（3）营养干预：入院后及时对患者进行老年综合评估，详细了解患者的饮食及营养等全身状况，为患者提供营养师咨询服务，并制定满足患者喜好、科学合理的膳食方案。（4）用药指导：针对患者所使用的不同药物进行指导，告知患者及其家属严格按医嘱用药，应用抗生素时，老年患者由于肾功能减退应注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应，患者一旦出现严重不良反应，应及时与医生沟通，并作相应处理。（5）心理指导：多与患者进行沟通交流，在沟通时发现存在不良情绪的患者，及时给予心理安慰和疏导，避免有太大的情绪波动;对患者提出的疑问，应耐心给予合理解释，克服其恐惧心理。（6）保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽排痰，经常深呼吸，可促进肺底部分泌物排出。注意观察痰液颜色、性质和量，以便协助疾病的鉴别诊断。

1.2.2 吞咽训练  （1）发音训练：发“t，d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩;发“ch，s，sh”音，训练舌与软腭的侧面接触;发“k，g”音，训练舌向后运动与软腭的接触;发“da，ga，la”音，训练舌与软腭的协调性。早晨或午睡后进行言语反复训练，每次每个音发3次，连续5～10次。（2）舌部运动：舌尽量伸出口外，维持5 s，然后缩回，放松，重复10次;快速的伸缩舌头运动，重复10次;将舌头向前伸出，作左右运动摇摆口角，再用舌尖舔下唇转舔上唇，维持5s，重复10次。（3）下颌、面部及颊部运动训练：把口张开至最大，维持5 s，然后放松;将下颌向左右两边移动，维持5 s，然后放松，重复10次;将下颌移至左/右边，维持5 s，然后放松或夸张做咀嚼动作，重复10次。

1.3 观察指标

1.3.1 脑卒中患者吞咽功能康复疗效评价  采用日本康复学界推广的吞咽功能评估量表[2]，于干预后2周进行评估，其中>9分为基本痊愈，6～8分为明显好转，3～5分为好转，1～2分为无效。

1.3.2 神经功能缺损评分  采用美国国立卫生院神经功能缺损评分标准（NIHSS评分）[6]进行评定，共计15项，总分42分，得分越低说明神经功能越好。

1.3.3 生活质量  采用生活质量核心表（QOL-C30）[7]进行评价，共包括躯体功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况4个方面，得分越高表明生活质量越好。

1.4统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者误吸发生率比较

在经过2周的预见性护理干预后，观察组患者发生误吸10例，误吸发生率为10.5%，对照组患者发生误吸27例，观察组误吸发生率显著低于对照组（28.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 兩组患者吞咽功能训练效果比较

经统计学分析，2周后观察组患者吞咽功能训练的总有效率为94.7%，显著高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者神经功能缺损程度比较

干预前，两组患者NIHSS评分无统计学差异（P>0.05），经过2周预见性护理干预，观察组的NIHSS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者生活质量比较

干预前，两组患者在躯体功能、社会功能、情绪功能和总体健康状况评分无明显差异（P>0.05）。经过2周的预见性护理干预，无论是躯体功能、社会功能、情绪功能还是总体健康状况评分，观察组评分均显著优于对照组（P<0.05），提示观察组的生活质量显著提高。见表5。

3 讨论

老年患者一方面由于脑卒中引起脑部功能缺损，引起舌部、唇部、颊、咽部的肌无力，食物不能充分咀嚼直接进入咽部，引起喉咽部剧烈呛咳;另一方面由于营养不良、机体抵抗力下降，呼吸道机械屏障作用减弱，清除分泌物能力下降，加之菌群失调，极易导致吸入性肺炎的发生[8-9]。

预见性护理在医学护理领域中已有广泛的应用。李霞[10]将预见性护理应用于脑卒中老年患者防跌倒护理中，采取先预防后治疗的原则，以患者现存的和潜在的问题为出发点，对其身心状况、病情严重程度作出评估，为患者提供优质、安全、个性化的护理服务，有效降低了跌倒的发生率。Rapp K等[11]将预见性护理干预应用于慢性呼吸衰竭患者中，通过对患者病情进行全面的评估与分析，提前预知潜在或已经存在的护理风险，采取个体化、针对性、规范有效的干预措施，有效防止黄疸、蛋白尿、肠黏膜血水肿等并发症的发生。本研究中，观察组患者发生误吸10例，误吸发生率为10.5%，对照组患者发生误吸27例，误吸发生率为28.4%，观察组发生误吸发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，说明预见性护理干预联合吞咽训练能改善吞咽障碍症状，降低误吸发生率。

采用综合性吞咽训练，有助于加强舌咽部肌肉的运动功能，提高舌部周围肌群的运动控制、力量及协调性，抑制和减轻吞咽困难的出现与发展，从而改善或恢复吞咽功能[12-22]。Rensen RT等[14]对52例卒中后吞咽困难患者进行做舌操、冷刺激咽部、进食训练，结果表明系统的吞咽功能训练能尽早建立良好的吞咽反射，最大限度的促进吞咽功能恢复，减少并发症的发生，提高生存质量。本研究中，观察组患者吞咽功能训练有效率为94.7%，对照组有效率为80.0%，观察组治疗有效率明显高于对照组（94.7%>80.0%），说明吞咽训练改善吞咽功能是有效的，与Nam KW等[15]研究结果一致。此外，本研究通过对两组患者神经功能进行评定，发现预见性护理干预联合吞咽训练能减轻神经细胞损伤，加快恢复脑部神经功能。

于龙娟等[16]研究发现，卒中后吸入性肺炎患者在患病后生活质量明显下降，吞咽困难还会影响患者营养摄入，造成患者躯体功能和社会功能的下降。本调查结果显示，干预前，两组患者在躯体功能、社会功能、情绪功能和总体健康状况评分无明显差异。干预2周后，观察组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况评分均显著优于对照组，差异有统计学意义，表明实施预见性病情评估、健康宣教、饮食干预、用药指导及心理干预等措施，能有效提高患者总体生活质量，改善机体功能，缓解吞咽障碍等症状，还可以提高患者对疾病知识的正确认识及自我护理能力，从而改善生活质量。

综上所述，预见性护理干预联合吞咽训练可有效降低误吸发生率，最大限度地促进吞咽功能恢复，改善运动神经功能，提高生活质量，值得进一步推广和應用。

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（收稿日期：2019-04-11）