急性脑梗死患者静脉溶栓后脑出血相关因素分析

韩大东　徐春晶　吴小芳　殷小平

【摘要】 目的：分析急性脑梗死（ACI）患者静脉溶栓治疗后发生脑出血转化的相关因素。方法：选取本院收治的86例行静脉溶栓治疗的ACI患者，按照溶栓后是否发生脑出血转化将其分为病例组和对照组，比较两组差异，分析溶栓后脑出血转化的影响因素。结果：86例患者中有17例发生溶栓后脑出血转化;单因素分析显示，病例组发病到溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓前血糖和溶栓后收缩压均高于对照组（P<0.05）;多因素分析显示，发病至溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收缩压高是溶栓后发生脑出血转化的危险因素（P<0.05）。结论：发病至溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、溶栓24 h后收缩压高、血糖高可能是ACI静脉溶栓发生脑出血转化的危险因素，临床应给与高度重视。

【关键词】 急性脑梗死; 静脉溶栓; 脑出血性转化; 危险因素

【Abstract】 Objective：To analyze the related factors of cerebral hemorrhage transformation in patients with acute cerebral infarction（ACI）after intravenous thrombolysis.Method：A total of 86 patients with ACI treated by intravenous thrombolysis were selected.According to whether intracerebral hemorrhage transformation occurs after thrombolysis，they were divided into case group and control group.The differences between two groups were compared，and the influencing factors of intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis were analyzed.Result：In 86 patients，17 cases had intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis.Univariate analysis showed that the time from onset to thrombolysis，NIHSS score before thrombolysis，blood sugar before thrombolysis and systolic blood pressure after thrombolysis in case group were higher than those of control group（P<0.05）.Multivariate analysis showed that long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high blood sugar before thrombolysis and high systolic blood pressure 24 hours after thrombolysis were risk factors for cerebral hemorrhage transformation after thrombolysis（P<0.05）.Conclusion：Long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high systolic pressure 24 hours after thrombolysis and high blood sugar may be the risk factors of intracerebral hemorrhage transformation in ACI intravenous thrombolysis，which should be paid more attention to clinically.

【Key words】 Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Intracerebral hemorrhage transformation; Risk factor

First-authors address：Shenzhen Baoan District Peoples Hospital，Shenzhen 518100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.038

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是一种常见的脑血管病，由于血管阻塞引起局部脑组织缺氧缺血或者坏死，严重者可导致死亡[1]。脑梗死又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），有研究报道中国平均每年有超过700万新发脑卒中患者，其中65%为脑梗死患者[2]。由于ACI具有较高的致残率和死亡率，严重影响了人类的健康。静脉溶栓是临床上目前首选的治疗方案，通过溶栓可以及时恢复脑血流灌注，纠正缺血缺氧状态，并为进一步治疗争取宝贵时间[3-4]。但是静脉溶栓治疗可增加脑出血的风险，如不及时治疗可能加重患者脑组织损害[5]。因此本研究分析了影响ACI患者静脉溶栓后脑出血性转化发生的因素，旨在为预防溶栓后脑出血性提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年12月本院收治的86例ACI患者，其中男65例，女21例，均经核磁或CT确诊。（1）纳入标准：①年龄18～80岁;②发病时间均在6 h内;③有明确的肢体瘫痪，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥4分;④经影像学排除颅内出血[6]。（2）排除标准：①昏迷或伴有癫痫发作;②既往有脑出血史，消化道出血史，头部外伤史，手术史等;③血压高，降压后仍高于180/100 mm Hg;④血糖低于2.7 mmol/L;⑤其他身体疾患严重影响健康或依从性较差者。患者均签署知情同意书并同意进行此研究，且本研究经本院伦理委员会批准进行。

1.2 治疗方法 给予重组人组织纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓，即注射用阿替普酶（商品名：爱通立，生产厂家：德国勃林格殷格翰大药厂，批准文号：进口药品注册证号S20110051，规格：20 mg/支），用量按0.9 mg/kg体重且最高剂量不超过90 mg，其中10%静脉推注，剩余90%于1 h内静脉泵入。

1.3 观察指标 收集患者年龄、性别、NIHSS评分、既往疾病史、血糖、血压、吸烟及饮酒状况等资料。将溶栓后发生脑出血转化作为病例组，未发生脑出血转化作为对照组，比较两组差异，分析溶栓后脑出血转化的影响因素。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，影响因素采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者接受溶栓治疗的效果分析 86例ACI患者接受溶栓治疗后发生脑出血转化17例，占全部溶栓患者的19.77%。

2.2 溶栓后脑出血转化单因素分析 单因素分析显示，病例组发病到溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓前血糖和溶栓后收缩压均高于对照组（P<0.05），而两组性别、年龄等其他指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 溶栓后脑出血转化多因素分析 将单因素分析有意义的指标纳入多因素分析，结果显示，发病至溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收缩压高是溶栓后发生脑出血转化的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脑梗死是临床常见的脑血管病，是危害人类健康的三大疾病之一，探讨其病理生理学机制，寻求有效的治疗手段是当前医学研究的热点和难点[7]。静脉注射rt-PA是ACI目前国际上最为有效的药物治疗方法，可以使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种疗法称为静脉溶栓疗法[8]。发病后超早期（最佳时间为小于3 h）静脉溶栓治疗是最有效的针对性治疗手段，可在缺血脑组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使阻塞的血管再通，挽救缺血脑组织，从而挽救患者生命和改善患者的预后[9]。因此，ACI患者静脉溶栓可以及时恢复阻塞部位脑血管灌注，减少缺血缺氧损害[10]。但是溶栓治疗容易增加出血性转化的发生，从而造成二次伤害，对患者预后产生更为严重的影响[11-12]。本研究中86例患者中有17例（19.77%）发生脑出血转化，且研究同时发现，发病至溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收缩压高是溶栓后发生脑出血转化的危险因素（P<0.05）。

发病至溶栓时间越长，发生溶栓后脑出血转化的风险越高，这与既往研究结果一致[13-14]。应用尿激酶静脉溶栓治疗ACI患者的研究也发现，发病至静脉溶栓治疗时间、溶栓前NIHSS评分及溶栓24 h后收缩压与治疗后脑出血性转化的发生密切相关[13]。杨润华等[14]对ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素进行分析表明，溶栓前SSS评分低、NIHSS评分高及延迟静脉溶栓治疗是ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素。因此，在脑梗死发生的短时间内应用溶栓治疗一方面可以提高溶栓成功率，另一方面可以降低溶栓后脑出血的风险。

NIHSS评分与脑梗死患者的病情严重程度呈正相关，评分越高，病情越严重[15-16]。此外，NIHSS评分高还预示溶栓后效果不佳及预后不良[17]。本研究结果与之前报道均发现，NIHSS评分高与脑出血转化风险密切相关。如陈美华等[15]认为，收缩压、舒张压、NIHSS评分的升高有助于判断患者溶栓后的早期脑出血。欧艳等[18]研究显示，溶栓治疗前NIHSS评分可预测溶栓治疗后脑出血转化的发生风险。因此对于NIHSS评分特别高的ACI患者应慎用溶栓治疗。

另外，溶栓前血糖高是溶栓后脑出血转化的危险因素，这与文献[19-20]的报道一致，这可能与高的血糖水平增加氧化应激反应，破坏血脑屏障，造成脑组织中乳酸中毒有关[21]。本研究还发现溶栓24 h后收缩壓越高，溶栓后脑出血转化风险大，这可能与过高的血压更容易损害血管内皮，增加血管通透性的原因。因此应在溶栓过程中控制好血压，以减少脑出血转化的发生。

综上所述，多种因素促进溶栓后脑出血转化的发生，临床应给予高度重视。鉴于本研究样本量较小，故仍需大样本研究进一步证实，以更好的预防溶栓后脑出血转化的发生。

参考文献

[1]宋雨阳.丁苯酞对急性脑梗死患者血清细胞因子、神经功能及血液流变学的影响[J].中国医学创新，2018，15（9）：31-34.

[2] Johnston S C，Mendis S，Mathers C D.Global variation in stroke burden and mortality：estimates from monitoring，surveillance，and modeling[J].Lancet Neurol，2009，8（4）：345-354.

[3]王文志.中国脑血管病防治研究现状和发展方向[J].中国现代神经疾病杂志，2011，11（2）：134-137.

[4]邹永周.低剂量尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果比较[J].中国医学创新，2017，14（30）：54-57.

[5] Tsivgoulis G，Zand R，Katsanos A H，et al.Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and High Cerebral Microbleed Burden：A Meta-analysis[J].JAMA Neurol，2016，73（6）：675-683.

[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[7] Iso T，Yanagawa Y，Takeuchi I，et al.Concomitance Acute Cerebral Infarction and Remote Intra-Cerebral Hemorrhaging on Arrival[J].J Emerg Trauma Shock，2018，11（2）：149-150.

[8] Deguchi I，Tanahashi N，Takao M.Clinical Study of Intravenous，Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Cerebral Infarction：Comparison of Treatment within 3 Hours versus 3-4.5 Hours[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（4）：1033-1040.

[9] Sun X，Berthiller J，Derex L，et al.Post-thrombolysis haemostasis changes after rt-PA treatment in acute cerebral infarct.Correlations with cardioembolic aetiology and outcome[J].J Neurol Sci，2015，349（1-2）：77-83.

[10]王允，代大伟，范宇威，等.急性脑梗死溶栓治疗的临床进展[J].现代生物医学进展，2017，17（26）：5194-5196，5047.

[11]李丽.脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化及其预后的危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（6）：837-839.

[12]冼文川，朱育昌，张惠婷，等.缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化[J].中国老年学杂志，2015，35（1）：110-111.

[13]吴军，福婷.急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗后脑出血性转化的相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2016，25（25）：2758-2760.

[14]杨润华，范赟芝，张龙海，等.急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（12）：16-19.

[15]陈美华，顾冬梅.重组人组织型纤溶酶原激活剂溶栓后脑出血的脑梗死患者血压、心率、NIHSS评分和GCS评分的分析[J].中国实用护理杂志，2013，29（32）：26-28.

[16]贺利峰，刘恺鸣，王亚仙，等.基线NIHSS评分与急性脑梗死静脉溶栓预后的相关性研究[J].中国现代医生，2016，54（13）：20-23.

[17] Arnold M，Schroth G，Nedeltchev K，et al.Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion [J].Stroke，2002，33（7）：1828-1833.

[18]歐艳.NIHSS评分与SSS评分对脑梗死急诊溶栓后出血转化的预测价值[J].实用医学杂志，2014，30（19）：3124-3126.

[19]许燕平，孙亚鸣，刘春风.阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死后脑出血转化的相关因素分析[J].江苏医药，2015，41（19）：2297-2300.

[20]周秉博，王晓宏，杨军.急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后出血性转化的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2017，46（12）：1101-1104.

[21]王浩，王立超.急性脑梗死静脉溶栓后出现脑出血转化的相关危险因素分析[J].中外医疗，2017，36（5）：47-49.

（收稿日期：2018-07-11） （本文编辑：董悦）