老年糖尿病管理建议（2019年ADA指南节选）

老年患者是糖尿病的主流人群，但是对于老年糖尿病诊治措施的高质量的临床研究相对较少，从2019年ADA指南可以清楚看到这一点。指南提出的对于老年糖尿病的管理建议多数基于C级或E级水平的证据，B级证据较少，A级证据没有。本文就其中一些热點问题与重要更新内容简要解读。

1 老年糖尿病治疗最关注哪一点？

预防低血糖。永远要把避免老年糖尿病出现低血糖放在第一位来关注。因为相比年轻人，老年人更容易发生低血糖。而且低血糖对老年人的危害程度也远超年轻人。老年患者一次严重的低血糖，可以抵消一年甚至是一辈子降糖带来的益处。因此，指南把低血糖的预防摆在老年糖尿病管理的首要位置。

2 老年糖尿病血糖控制多少比较合适？

不同老年人身体健康状况差异很大，因此血糖控制水平需要“个体化”。指南给出老年人血糖、血压、血脂控制目标的详细建议：（1）健康老年人。定义：除糖尿病外，没有其他严重疾病，认知功能正常，体能状态良好。血糖控制目标：餐前血糖5.0～7.2 mmol/L，睡前血糖5.0～8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。血压控制目标：<140/90 mm Hg。血脂控制目标：常规使用他汀。（2）中间状态老年人。定义：合并有多种慢性疾病，日常生活活动受到一定限制，或者有轻到中度的认知功能受损。血糖控制目标：餐前血糖5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖5.6～10.0 mmol/L，HbA1c<8.0%。血压控制目标：<140/90 mm Hg。血脂控制目标：常规使用他汀。（3）极差健康状况老年人。定义：出现终末期肾病，或者长期需要他人照护，或者中重度认知功能障碍，或者日常生活活动严重受限。血糖控制目标：餐前血糖5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖6.1～11.1 mmol/L，HbA1c<8.5%。血压控制目标：<150/90 mm Hg。血脂控制目标：判断利弊，决定是否使用他汀。

3 老年糖尿病是否以“静养”为宜？

不对。老年人肌肉减少，容易跌倒，而跌倒引起的各种合并症对许多老年人是致命打击。指南推荐老年糖尿病应适当营养摄入，补充足量优质蛋白。在保证安全前提下，所有老年糖尿病患者都应该进行日常的有氧运动和抗阻训练。

4 老年糖尿病的降糖药使用有哪些注意事项？

安全：首选不引起低血糖的降糖药。适当：避免过度治疗或强化降糖。简化：选择依从性高的简便治疗方案。具体到各种降糖药的使用，推荐如下。（1）老年糖尿病一线降糖药，仍然是二甲双胍。肾小球滤过率≥30 mL/min/1.73 m2即可安全使用。（2）老年糖尿病二线降糖药。①吡格列酮：可安全使用。但对合并有心功能不全与跌倒或骨折风险增加的老年人，需谨慎使用。②DPP4抑制剂：可以安全使用。③GLP-1受体激动剂：有心血管获益，但可能给老年人带来注射上的不便。④SGLT2抑制剂：可以使用。在成年人糖尿病中已经证实有额外的心血管与肾脏保护益处，在老年人中长期应用的安全性证据还在积累。（3）老年糖尿病三线降糖药。胰岛素促泌剂：慎用。如果必须使用，首选短效促泌剂。（4）老年糖尿病胰岛素的应用。注射胰岛素，要求糖尿病患者有较高的自我管理能力。为减少低血糖风险，建议对多数老年糖尿病患者，应首选基础胰岛素，并积极简化胰岛素方案。①基础胰岛素。制定合适的空腹血糖目标，注射时间从睡前调整为上午，每周调整1次胰岛素剂量，每次调整2单位。②餐时胰岛素。如果餐时胰岛素剂量<10单位，尝试停用，改为口服降糖药;如果餐时胰岛素剂量>10单位，尝试减少50%剂量，并加用口服药。③预混胰岛素。放宽血糖控制目标。如果每天2次注射，适当增加早餐前胰岛素量，减少晚餐前胰岛素量。晚餐前的预混胰岛素剂量，如果要增加，应更谨慎，加强睡前与凌晨的血糖监测。