社交反应量表的信效度分析

龚俊　邹时朴　刘冬梅　李维君　钟云莺　邱晓露　钟霞　谢丹

【摘要】 目的：檢验社交反应量表（SRS）在筛查4岁以上孤独症谱系障碍（ASD）的适用性。方法：选取2017年9月-2018年5月在江西省儿童医院儿童保健科确诊的42例ASD患儿作为ASD组，另选取同时期在本科室体检的50例正常儿童作为正常组，对SRS量表进行信度、效度、灵敏度、特异度、最佳界限分检验。结果：SRS总量表的Cronbachs α系数为0.946，各维度为0.563～0.902;总量表的分半信度为0.958，各维度为0.710～0.882。SRS量表各维度得分与总分的相关系数为0.773～0.944，各维度之间的相关系数为0.558～0.810。ASD组量表各维度得分和总分均明显高于正常组，差异均有统计学意义（P<0.01）。按美国筛查界限分75分及以上为筛查阳性，SRS量表的灵敏度为85.70%，阴性预测值为89.10%，均明显高于ABC量表;假阴性率为14.30%明显低于ABC量表，差异均有统计学意义（P<0.01）。ROC曲线下面积（AUC）为0.984，以Yuden指数最大判断71分是适合本研究的最佳界限分。结论：社交反应量表具有良好的信度、效度、灵敏度和特异度，适用于筛查4岁以上的ASD患儿。

【关键词】 孤独症谱系障碍; 信度; 效度; 筛查量表

【Abstract】 Objective：To investigate the applicability of social responsiveness scale （SRS） in screening autism spectrum disorders （ASD） over 4 years old.Method：A total of 42 children with ASD diagnosed in the Department of Child Health of Jiangxi Childrens Hospital from September 2017 to May 2018 were selected as ASD group，and 50 normal children who had physical examination in the same period were selected as normal group.The reliability，validity，sensitivity，specificity and the best cut-off point score of SRS scale were tested.

Result：The Cronbachs α coefficient of whole SRS was 0.946，and the dimensions of SRS were 0.563-0.902.The split-half reliability of whole SRS was 0.958，and the dimensions of SRS were 0.710-0.882.The correlation coefficients between the score of dimension and the total score of SRS scale were 0.773-0.944，and the dimensions were 0.558-0.810.The scores of all dimensions and total scores of the ASD group were significantly higher than those of the normal group，the differences were statistically significant （P<0.01）.According to the US screening threshold，75 points or more were positive for screening.The sensitivity and negative predictive value of SRS were 85.70% and 89.10% respectively，which were significantly higher than those of ABC;the false negative rate was 14.30%，which was significantly lower than that of ABC，the differences were statistically significant （P<0.01）.The area under the ROC curve （AUC）was 0.984.The maximum judgment score of Yuden index was 71 score，which is the best threshold for the study.Conclusion：The social response scale has good reliability，validity，sensitivity，specificity and is suitable for screening ASD children over 4 years old.

【Key words】 Autism spectrum disorder; Reliability; Validity; Screening scale

First-authors address：Jiangxi Childrens Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.005

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）发病率逐年增高，其严重影响了患儿的社交、学习等社会功能，致残率高，已成为迫切需要解决的发育行为性疾病[1-2]。目前并无根治的药物治疗方法，需要靠量表筛查然后进行诊断和训练。但在临床中有些患儿的症状轻或不典型及社会功能高，容易被误诊[3-4]，且随着患儿年龄增大，刻板行为明显减少甚至消失，出现少量的交流性语言，与他人社交行为增多，导致诊断的难度明显增加，故迫切需要适合于4岁以上的高灵敏度的量表进行ASD筛查，来提高ASD的诊断正确率，从而及时接受干预训练，改善患儿的社会功能。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 ASD组 该组选取2017年9月-2018年5月在江西省儿童医院儿童保健科确诊的42例ASD患儿作为研究对象，纳入标准：年龄均≥4岁;均由儿保科主任医师根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）确诊为儿童孤独症谱系障碍。排除标准：言语及语言发育障碍、全面发育迟缓、其他非发育障碍性精神障碍及重大躯体疾病等。

1.1.2 对照组 该组选取同时期在本科室体检的50例正常儿童作为研究对象，纳入标准：年龄均≥4岁;均由儿保科主任医师检查确定为正常智力儿童。两组受试者家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 工具

1.2.1 社交反应量表 社交反应量表（social responsiveness scale，SRS）由Constantino和Gruber于2005年编制，适用于年龄为4～18岁ASD儿童，主要用于评价患儿的社交能力损害、辅助诊断ASD以及在国外可用于常规筛查ASD的工具[5]。

1.2.2 孤独症儿童行为检查量表 孤独症儿童行为检查量表（autism behavior checklist，ABC）由Krug等1978年编制，分为5个因子：感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理，共57个项目，每项是按在量表中负荷大小分别评为1、2、3、4分，筛查界限分为53分，诊断界限分为68分[6]。

1.2.3 儿童孤独症评定量表 儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale，CARS）是国际上最常用的标准化孤独症评估工具之一，共包括15个项目，每个项目按轻重程度评为1～4分，总分<30分为非孤独症;36分>总分≥30分，则为轻或中度孤独症;≥36分，则为重度孤独症[7]。

1.3 实施过程 首先收集符合入组的ASD和正常儿童，其中采用CARS评估结合DSM-5诊断标准诊断ASD，然后请每例受试者的了解儿童情况的一名家长填写SRS中文版和ABC量表。

1.4 观察指标 对SRS量表进行测量学研究，包括：该量表的Cronbachs α系数和分半信度、内容、区分效度、诊断效能及SRS与CARS量表的标准关联效度，以及SRS和ABC量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，采用Cronbachs α系数和分半信度评估SRS量表的信度;分别采用Spearman、Pearson相关系数评估SRS的内容效度、标准关聯效度;计量资料用（x±s）表示，组间的SRS量表各维度得分和总分比较采用Mann-Whitney U检验和t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，采用ROC曲线评估SRS量表的诊断效能，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组受试者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 SRS量表的Cronbachs α系数和分半信度分析 SRS量表的信度结果显示：总量表的Cronbachs α系数为0.946，反映该量表的内部一致性高。除了社交知觉，其余各维度的为0.702～0.902，同质性尚可，维度内项目基本上描述了同一心理特质。SRS总量表的分半信度为0.958，各维度为0.710～0.882，分半信度总体尚好。见表2。

2.3 SRS量表的效度分析

2.3.1 SRS量表的内容效度 SRS量表各维度得分与总分的相关系数为0.773～0.944，各维度得分之间的相关系数为0.558～0.810，反映SRS量表有较好的内容效度，见表3。

2.3.2 SRS量表的区分效度 ASD组量表各维度得分和总分均明显高于正常组，差异均有统计学意义（P<0.01），说明SRS具有较好的区分效度。见表4。

2.4 SRS和ABC量表的各评价指标比较 以DSM-5为金标准，SRS量表以美国界限分75分及以上为筛查阳性，ABC量表以筛查界限分53分及以上为筛查阳性。SRS量表灵敏度、阴性预测值均明显高于ABC量表，假阴性率明显低于ABC量表，差异均有统计学意义（P<0.01）;但两量表间的特异度、假阳性率、阳性预测值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 SRS量表的诊断效能分析 SRS量表总分的ROC曲线下面积（AUC）为0.984，P<0.01，标准误为0.009，95%CI（0.966，1.000）。进一步探讨适合本研究最佳的界限分，以Yuden指数即灵敏度+特异度-1最大为标准，发现量表总分71分是适合本研究的最佳界限分。见表6、

2.6 SRS与CARS量表的标准关联效度分析 考虑到SRS量表总分与CARS量表总分均满足正态分布，故采用Pearson相关系数来评估SRS的标准关联效度，其Pearson相关系数r=0.45，P<0.01。

3 讨论

目前临床上4岁以上的ASD筛查量表很少，最常用的量表是ABC量表，但既往研究发现ABC量表存在灵敏度过低（0.38～0.58）的缺点[8]，故有必要引进灵敏度、特异度高的量表以高效筛查出4岁及以上的ASD儿童。本文所研究的社交反应量表目前尚未在临床中普遍使用。故通过研究该量表的信度、效度、灵敏度、特异度、ROC曲线分析等来探讨其筛查ASD的适用性。

Cronbachs α系数、分半信度均反映量表的内部一致性，Cronbachs α系数是反映量表项目与项目之间的一致性。SRS量表的信度结果显示：总量表的Cronbachs α系数为0.946，反映该量表的内部一致性高。除了社交知觉，其余各维度为0.702～0.902，同质性尚可，维度内项目基本上描述了同一心理特质[9-10]。社交知觉的Cronbachs α系数为0.563，比陈秋如等[13]0.495稍高，但仍偏低，考虑与该维度的2个项目与其余项目不同质有关，除了项目32“个人卫生好”、项目56“会走到两个正在谈话的人中间”，其余项目均反映社交知觉的内容。分半信度反映两半量表所测分数间的一致性。SRS总量表的分半信度为0.958，各维度为0.710～0.882，分半信度总体尚好[11-12]。

内容效度反映量表的项目是否能充分代表所要测量的内容和范围，本研究发现量表各维度得分与总分的相关系数为0.773～0.944，各维度得分之间的相关系数为0.558～0.810，说明量表具有较好的内容效度。测定量表的区分效度能更好地衡量其外部效度[13]。为了判断SRS量表能否有效区分ASD和正常儿童，本研究检测该量表的区分效度，结果显示：ASD组量表各维度得分和总分均明显高于正常组，差异均有统计学意义（P<0.01），说明SRS具有较好的区分效度。

本研究比较SRS和ABC量表的筛查效能，结果显示：以美国界限分75分及以上为筛查阳性，SRS量表的灵敏度为85.70%，阴性预测值为89.10%，均明显高于ABC量表;假阴性率为14.30%明显低于ABC量表，差异均有统计学意义（P<0.01）。因此社交反应量表总体筛查效能明显高于ABC量表。

ROC曲线是反映量表的诊断效能，其曲线下面积可以反映量表诊断价值的大小[14]。本研究采用SRS量表总分绘制了ROC曲线，SRS量表总分的曲线下面积为0.984，而曲线下面积>0.9就表示诊断价值较大[15]，说明SRS量表的诊断价值高。进一步以Yuden指数最大判断71分为最佳界限分，其灵敏度为88.1%，高于界限分75分的85.7%，而特异度为98.0%等同于界限分75分的98.0%，高于Constantino等[5]75.0%，考虑与对照组所取样本有关，其对照组包括正常儿童、发育及心理疾病儿童。Reiersen[16]发现儿童多动症SRS量表总分偏高，有少数会被误判为ASD，而本研究对照组为正常儿童，故特异度高于Constantino等[5]结果。

标准关联效度是以公认有效的量表作为标准，检验新量表与标准量表测量结果的相关性[17-18]。考虑到CARS量表由副主任医师及以上评定，结果与临床诊断符合度较高，故本研究采用CARS量表作为标准量表，通过计算SRS与CARS量表的相关系数来检验SRS量表的标准关联效度，结果显示两量表之间的Pearson相关系数r=0.45，P<0.01。在量表研究中，如效标效度相关系数在0.4～0.8，则说明效标效度较理想[19-20]，提示SRS具有较好的标准关联效度。

综上所述，本研究证实社交反应量表具有较好的信度、效度、灵敏度和特异度，适用于4岁以上ASD的筛查，另外筛查界限分仍需要更大的样本量来确定。

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（收稿日期：2018-11-12） （本文编辑：李莹莹）