可吸收修复胶原联合银离子敷料治疗供皮区创面的疗效

邹晓防，肖孟景，李宝龙，吴世建，李 斌

皮肤移植术是烧伤和整形外科创面修复治疗的重要传统方法之一。以往大多数的研究重点关注移植皮片的成活，而对供皮区创面的治疗关注较少。随着人民生活水平的提高，不仅对植皮区成活的要求增高，而对供皮区创面的治疗效果也越来越受到重视。传统治疗供皮区创面的方式是使用无菌凡士林纱布加敷料包扎或半暴露待其自然愈合，此种敷料具有一定保护创面的效果，但在更换敷料及患区活动时常常伴有广泛渗血和剧烈疼痛，并且由于凡士林纱布无抗菌性，会使得供皮区感染率增高，愈合时间延长，后期愈合后出现多种并发症如瘙痒、瘢痕增生，严重影响外观及功能障碍[1-3]。为解决供皮区创面治疗过程中的这些问题，本研究采用可吸收修复胶原联合银离子敷料这一新型方式治疗供皮区创面，临床效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我科2016-07至2018-12收治的100例烧伤自体皮移植病例为研究对象，经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书后，按随机数字表方法分为治疗组和对照组。其中治疗组50例，男28例，女22例，年龄15～60岁，平均(26.7±20.08)岁，供皮区面积1%～6%TBSA，平均(3.23±2.15)%TBSA。对照组50例，男26例，女24例，年龄18～58岁，平均(25.37±18.45)岁，供皮区面积1%～5%TBSA，平均(2.96±2.21)%TBSA。两组在性别、年龄、供皮区面积上差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 所有患者均使用电动取皮刀(美国ZIMA公司)切取患者大腿处皮肤，严格控制取皮厚度0.3 mm，取皮后用100 g/L肾上腺素1 ml加等渗盐水50 ml湿敷局部10 min。治疗组供皮区内层覆盖银离子敷料(纳米银医用抗菌敷料，深圳市爱杰特医药科技有限公司)，外层应用可吸收修复胶原(创必复，哈尔滨沛奇隆生物制药有限公司)并用无菌敷料适当加压包扎；对照组供皮区按照传统常规应用凡士林纱布，外层覆盖无菌敷料适当加压包扎(图1)。两组创面均于术后3、6、9、12 d换药，然后包扎至创面愈合。换药过程：拆除原敷料，棉垫吸除创面渗出液，予以5 g/L多聚维酮碘液棉球消毒创面后，再予以重新覆盖上述敷料并适当加压包扎。

图1 自体皮移植患者两组供皮区处理方式比较

1.3 观察指标

1.3.1 换药时疼痛分数 观察并比较两组供皮区在术后3、6、9 d换药时的疼痛分数，采用成人视觉模拟评分表(VAS)测定疼痛程度并评分，以去除内层敷料时疼痛程度为测量依据，疼痛分数为1～10分，1分为无痛，10分为剧痛。

1.3.2 供皮区创面感染率 比较两组供皮区的创面感染率(细菌培养阳性率)，换药时，揭开内层敷料，取创面分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，每例患者最多取2次分泌物进行细菌培养，如果创面已干燥无分泌物，则不再做细菌培养。计算各组的细菌培养阳性率。供皮区细菌培养阳性率(%)=(阳性例数/每组例数)×100%。

1.3.3 创面愈合时间 观察并比较两组供皮区创面的愈合时间，创面愈合时间为从手术结束到供皮区创面完全再上皮化时间，由2名参与试验的临床医师共同确认创面愈合时间。

1.3.4 瘢痕评定 观察并比较两组供皮区创面愈合后的瘢痕增生情况，患者创面愈合后3、6、9个月进行瘢痕评定，按照温哥华瘢痕评价表进行评测[4]。应用专用的玻片按压2 s后观察瘢痕情况并进行计分，比较瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度等并进行评分。最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重。

2 结 果

2.1 换药时疼痛分数及瘢痕评分比较 治疗组供皮区创面换药时疼痛分数在术后3、6、9 d较对照组疼痛分数显著降低，两组在术后各个时间点的疼痛差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。对照组创面愈合后3、6、9个月温哥华瘢痕量表评分显著高于治疗组评分，两组间各时间点比较均有统计学差异(P<0.05，表1)。

项目对照组治疗组tP换药时疼痛分数 术后3d7.73±2.146.24±2.233.4090.0009 术后6d5.24±1.594.13±2.372.7500.0071 术后9d2.43±1.661.49±1.313.1430.0022瘢痕评分 创面愈合后3个月8.31±3.753.34±3.277.0630.0000 创面愈合后6个月9.32±4.273.89±3.486.9700.0000 创面愈合后9个月8.06±4.983.63±4.874.4970.0000

2.2 供皮区创面感染率 治疗组供皮区创面感染率为2%，相比对照组感染率14%显著降低(P<0.05)。

2.3 创面愈合时间 治疗组供皮区创面愈合时间为(6.95±2.64) d，对照组愈合时间为(8.49±4.27) d，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

皮肤移植是烧伤及创面修复治疗中最常用的手术之一。供皮区传统的治疗方法透气性差，不利于供皮区创面组织的新陈代谢，创面感染率增高，导致局部供皮区瘢痕增生明显，影响外观及患者的生活质量[5,6]。因此，探索皮肤移植供皮区创面新的治疗方案具有重要的临床意义。近年来，许多学者对于改善供皮区创面愈合这一问题做了较多研究，比如应用低剂量激光治疗、拉网皮片或微粒皮回植、各种生物敷料或合成敷料的应用，以及生长因子治疗等等，都取得了一定的效果，但也在不同程度上存在一些缺点，比如增大了原有取皮面积、部分敷料价格昂贵，以及部分仪器设备获得困难等等[7-10]。本研究使用了两种常用的，且容易获得的商业型敷料联合治疗供皮区创面，初步取得了良好效果。

可吸收修复胶原是从牛跟腱组织提取的Ⅰ型胶原蛋白，集止血、填充、修复功能于一身，激活血小板发挥止血作用，吸收渗出物起填充隔离作用；同时可以调节创面氧张力，促进毛细血管形成，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，促进多种生长因子释放，加速创面愈合[11,12]。另外，可吸收修复胶原可诱导成纤维细胞及上皮细胞迁移再生，促进创面修复愈合。由于可吸收修复胶原来源于跟腱，动物源风险小，可完全吸收，同时可吸收胶原还具有良好的敷贴性，形成高效的伤口皮肤水密封层，可轻易取下而不造成皮肤撕裂与脱落，保持创面恒温，利于组织生长，无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，在使用与取下过程中造成最小的疼痛[13-15]。在本研究中我们发现，可吸收修复胶原吸附渗出能力强，可使创面始终保持相对干燥，避免创面积血积液，减少感染，而在揭下时也很容易，患者换药时疼痛明显缓解，我们的实验数据也验证了这一现象。但可吸收修复胶原的不足之处在于其抗感染能力不够强，没有直接的抑菌和杀菌作用，因此我们采用银离子敷料与其联合应用。

银离子敷料作为新型应用敷料之一，近年来被广泛应用于临床。银离子敷料是银和泡沫敷料的有效结合体，同时具有泡沫敷料的渗液吸收能力和银离子的抗菌效应。其吸收渗液的同时还能形成轻度负压，有利于肉芽生长和创面修复[16,17]。银离子敷料与组织粘连程度轻，相比于传统的纱布或纱球换药，能显著减少对创面新生肉芽组织及神经末梢的刺激，减轻换药时疼痛，缩短换药时间[6,18-20]。此外，银离子敷料中的活性银离子能与微生物细胞壁中的多种成分结合，有效抑制并杀灭创面各种常见致病菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌、绿脓杆菌等，且其杀菌作用能逐渐并持续释放，抗菌范围广，不产生耐药性[16,21,22]。本实验中我们看到，治疗组创面几乎没有发生感染，这与银离子敷料强大的抗菌能力是分不开的。虽然治疗组所应用的敷料价格较普通凡士林纱布昂贵，但也在一般患者的承受范围内，最重要的是治疗组创面换药疼痛明显减轻，愈合时间显著缩短，后期瘢痕增生轻，这样综合衡量得失的话，其性价比应该是远优于传统凡士林纱布的。

综上所述，可吸收修复胶原联合银离子敷料治疗供皮区创面相比于传统凡士林纱布治疗，能显著减轻换药时疼痛，促进供皮区创面愈合，降低了创面感染率，明显改善创面愈合后瘢痕增生程度，适合在临床上推广应用。