疏肝法联合改良TST术治疗出口梗阻型便秘中远期疗效观察*

刘 瑛，霍黎生，韩珊珊,臧 亮，孙 龙

陕西省中医医院肛肠科(西安 710003)

出口梗阻型便秘(Outlet obstruction constipation，OOC)是常见的慢性便秘，表现为顽固性排便困难、排便时间延长、无便意或频繁但排不尽感等[1]，OOC患者常伴有心理冲突和情绪矛盾等心理障碍，手术治疗无法快速解决患者心理障碍，术后复发率高[2]。选择性痔上黏膜吻合术(Tissue-selecting therapy stapler，TST术)是目前国内公认治疗直肠前突最安全的微创手术[2]，本研究通过改进TST术并术后给予对症口服疏肝法配伍中药，治疗肝脾不调症型出口梗阻型便秘，以Longo及Wexner便秘评分评价该法治疗出口梗阻性便秘的中远期疗效。

资料与方法

1 一般资料 本研究分为观察组和对照组，选取陕西省中医医院肛肠科自2016年3月至2017年6月的患者64例，年龄21～75岁，平均年龄56.6岁；病程5～14年。其中观察组32例，男性17例，女性15例。对照组32例，男性16例，女性16例。

纳入标准：①参照罗马Ⅲ标准，具有：排便延迟或者费力；排便前或排便后便意频繁；需用泻药或灌肠或手助排便；排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适及会阴疼痛或伴有精神心理障碍；排粪造影证实有直肠粘膜脱垂或直肠膨出(前突或后壁膨出)。②中医证候符合肝脾不调型便秘。③Longo 便秘评分≥9 分、Wexner 便秘评分≥9 分。④经3个月以上保守治疗无效者。

排除标准：①全面体格检查以及特殊检查,肝、心和肾功能不全患者，患有内分泌及代谢性疾病如糖尿病等,神经系统疾病如脑梗阻病史等,多系统性硬化症等。 ②伴有会阴部及其附近的脓肿及瘘道疾病、结直肠恶心肿瘤、直肠吻合口癌、严重炎性性肠病、盆底痉挛综合征和骶直分离等疾病者。 ③其他不适宜手术患者。④患者及家属要求退出实验者。

2 治疗方法

2.1 观察组：给予TST改良手术联合疏肝法方剂中药煎剂。

疏肝法方剂药物构成(醋柴胡、白芍各15 g，枳实 12 g，生白术 25 g，木香 9 g，党参 20 g),药物及煎煮由陕西省中医医院药剂科提供。用法：术后第1天开始连续服药 6 d，1 d1剂,每剂煎服2次，一次 200 ml。

TST改良术：在手术前2 h进行清洁灌肠，然后在硬膜外麻醉成功后，以截石位对手术区域进行消毒。扩肛使用双开口型肛门扩张器，再把透明扩张器插入肛管并且保证透明扩张器的两开孔对位6点和12点；以直肠粘膜松弛、膨出疝囊中心为基准点，且基准点距齿线约3 cm，再用10号丝线沿直肠粘膜下层与肌层间从9点到3点在直肠前壁缝半环形荷包；同样从3点到9点在直肠后壁缝半环形荷包，重要的是必须保持吻合口在同一平面。将吻合器头端插入荷包缝合线的上方，分别将前壁荷包缝合线及后壁荷包缝合线绕过中心杆收紧并打结，用带线器经吻合器两侧孔将缝线拉出，牵引结扎线，使牵引线受力均衡，然后牵拉松弛的黏膜及黏膜下组织和肌层组织，使这些组织均匀地纳入吻合器套管内，然后顺时针拧紧吻合器的调节旋钮，静置15 s后，进一步旋紧吻合器并击发，直视下轻轻地退出吻合器。最后检查吻合口的完整性，如果有黏膜桥的形成可用电刀切断并电凝断端。如果吻合口伴有出血发生，可用2.0羊肠线“8”字缝合。记录取出标本的相关数据，然后把标本送病检。术后禁饮食6 h后改半流食，术后第1天始普食，术后常规给予抗感染、支持治疗，肛门局部给予中药熏洗、专科换药等治疗。TST改良术的成功标准：切除的组织块是完整的，手术时间40～60 min，手术8～10 h后能下床活动。手术中以及手术后6 h内胀痛及下腹不适患者有3例(3/64)，术后未用镇痛药都自行缓解。未见感染或者瘘管形成病例。住院时间8～12 d，平均8.4 d。所有患者的随访时间为第10天、第 2个月和第6个月，都未发现有直肠狭窄以及肛门失禁等。

2.2 对照组：给予TST改良手术，并服用安慰剂红糖水。

3 观察指标 术前、术后10 d、术后2个月、6个月Longo便秘评分、Wexner便秘评分。

4 统计学方法 采用 SPSS 24.0 统计学软件，所有计量资料以均数±标准差来表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组总有效率和住院时间比较 见表1。结果表明，疏肝法联合改良TST术比单独采用改良TST术治疗出口梗阻型便秘的更有效，可减少患者住院时间，提高患者生活质量和减低医疗成本。

表1 两组总有效率和住院时间比较

注：与对照组相比,△P<0.05

2 两组Longo便秘评分比较 见表2。与对照组仅用改良TST术相比，疏肝法联合改良TST术组的Longo评分显著降低；对照组和观察组术后6个月Longo便秘评分比术前Longo便秘评分显著降低。

3 两组Wexner便秘评分比较 见表3。与对照组仅用改良TST术相比，疏肝法联合改良TST术组的Wexner评分显著降低；对照组和观察组术后6个月Longo便秘评分比术前Wexner便秘评分显著降低，差异具有统计学意义。

表2 两组患者手术前后Longo便秘评分对比

注：与对照组同时段相比，△P<0.01，*P<0.05；与同组术前对比，#P<0.05

表3 疏肝法联合改良TST术前术后Wexner便秘评分对比[例(%)]

注：与对照组同时段相比，*P<0.05；与同组术前对比，#P<0.05

讨 论

出口梗阻型便秘(OOC)是临床常见的慢性便秘之一，便秘的致病因素很多，常见为结肠内大便移动缓慢、肠易激综合征和盆底疾病；潜在的相关疾病包括甲状腺功能减退、糖尿病、帕金森氏病、腹腔疾病、非腹腔谷蛋白敏感性、结肠癌、憩室炎和炎性肠病[3-5]。对于便秘，常规药物治疗治疗无效的患者，可能需要手术治疗，OCC就是手术适应症之一，近年来，OOC的发病率逐年上升，但目前为止，对OOC的治疗并未达成共识，而且由于病程时间长，同时严重影响患者的生活质量，甚至部分经过手术治疗的患者仍然没有满意的疗效。中医治疗便秘由来已久，中医治疗方案更加个性化且从病机着手，有研究结果显示中西医结合方案治疗OOC已更加有助于巩固远期疗效[6-7]。

本研究表明，在治疗出口梗阻型便秘时观察组用改良TST术联合疏肝法中药煎剂口服比对照组单独使用改良TST术治疗的疗效更好，同时复发率低，中长期疗效更好。在术后第10天、术后2个月和术后6个月，对照组的Longo便秘评分和Wexner便秘评分都优于观察组。同时，观察组的总有效率高于对照组，观察组的住院时间短于对照组。这些结果表明，OOC伴有心理障碍如心理矛盾和心理冲突时，中医认为是由于肝失疏泄导致的，治疗以改良TST术同时给予疏肝调理是更为有效的治疗方法，标本兼治，改善功能的同时改善情志。

患者有双因素或多因素的病理改变，即出口梗阻型便秘具有功能性便秘的生理特征，同时又具有盆底组织结构的异常，主要改变为直肠前突、直肠粘膜脱垂。这种改变具有功能性与解剖性改变并存的特点[9]。更为重要的是，出口梗阻型便秘常伴有精神心理障碍[10]。OOC患者常常伴随较高的精神心理障碍发生率，随着精神心理障碍的发展或持续存在，这类患者的心理冲突、情绪矛盾可加重便秘[11-12],有学者认为便秘的部分症状是一种精神障碍躯体化症状(Somatization symptom)[9]。 精神心理障碍与直肠肛门动力学障碍密切关联，二者呈正相关[13]。

我国肛肠界一直认为TST术是目前最为安全的微创手术[14]，患者在接受TST术后可以改善排便功能[15]。有研究表明TST术可用于直肠粘膜脱垂和直肠前突的治疗[16]。我们改良了TST术，即在原切除黏膜的基础上，进一步切到直肠的肌层[17]。相比于传统的经肛门直肠、经阴道、经腹部等手术，改良TST术治疗出口梗阻型便秘创伤小，疗效好，复发率低。

在治疗出口梗阻型便秘中，疏肝法具有促进排便及干预精神心理障碍因素的双重作用，避免了反复使用泻药所产生的副作用。改良TST术，切除组织针对性强、损伤面小，符合微创发展的趋势。疏肝法和改良TST术对出口梗阻型便秘的治疗所针对的病因各有侧重。我们把两种方法相结合，且取得了预期的临床效果，故采用对中医辨证论治可以提高手术疗效。