加减黄芪防己汤治疗喉癌术后局部放疗并发喉及颈部迟发性淋巴水肿临床研究*

房 娟，任 亮，张建鹏，郭 峰，焦军全

陕西省商洛市中心医院(商洛 726000)

喉癌是一类临床常见的恶性耳鼻咽喉科肿瘤，其对放射线较敏感，故患者行半喉或全喉切除术后，常使用放疗继续治疗[1-2]。对于局部放疗患者而言，常出现着急性或迟发性的喉及颈部淋巴水肿，目前，临床中对于放疗后的淋巴水肿常用的治疗方式为β-七叶皂苷钠、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物治疗，这些药物虽能但时间抑制水肿的发展，但对于组织纤维化引起的淋巴水肿疗效甚微[3-4]。关于放疗带来的毒副作用，一直困扰着广大医护人员，虽然对放疗方法及保护药物的使用卓有成效，但国内应用到临床中的却很少，研究表明，中药对放疗过程有保护作用[5]。基于此，本研究在患者放疗过程中，给予黄芪防己汤加减治疗，获得较好疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月间我院诊治的喉癌术后放疗患者90例作为主要研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例，均为男性，其中对照组患者年龄为36～78岁，平均年龄为(57.5±2.6)岁；病程3个月～2年，平均(1.1±0.2)年。观察组患者年龄为37～76岁，平均年龄为(56.8±3.0)岁；病程5个月～22个月，平均(0.9±0.4)年。两组患者的年龄、病程等一般人口学资料比较，无统计学意义(P>0.05)，本次研究获得本院伦理委员会批准审核。

纳入标准：经诊断为喉癌患者；初次手术患者；无手术及放疗禁忌证患者；患者家属知情，且签署知情协议书。

排除标准：合并心、肝、肾疾病患者；合并代谢性疾病患者；合并感染性疾病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者进行常规放疗。放疗前，选用塑料套管，放疗总剂量为60 Gy，6～7周完成全部放疗，总放疗次数为30～35次，放疗结束后视水肿消除情况拔除套管。

2.2 观察组：患者在对照组放疗基础上给予黄芪防己汤加减[6]：猪苓3 g，炙甘草9 g，丹参、莪术、瓜蒌皮、制厚朴、桂枝、生川芎、生姜皮、汉防己各10 g，大枣7枚，生白术、生黄芪、茯苓皮各15 g，鸡血藤、白茅根、生薏苡仁各30 g。对于阴虚者，减桂枝加枸杞子15 g；对于内热盛者，减桂枝，加牡丹皮12 g及栀子9 g；对于气虚盛者，生黄芪用量加至30 g。用法用量：口服，1d1剂，一剂分两次服用，疗程从放疗开始至放疗结束后4周，共10周。

3 观察指标 喉癌术后局部放疗的主要并发症为喉部及颈部的迟发性淋巴水肿，对于此类水肿反应，目前临床中尚未形成统一的评估分级标准，一般认为，LENT-SOMA评分系统可作为喉部淋巴水肿分级的评估标准，改良Miller评分系统作为颈部淋巴水肿分级的评估标准，具体评分细则为LENT-SOMA评分。主观评分：0级代表正常呼吸；1级代表偶尔困难；2级代表间歇性困难；3级代表呼吸吃力；4级代表气喘；客观评分：0级代表无水肿；1级代表环状软骨水肿；2级代表附加杓会厌皱襞水肿；3级代表广泛的声门上水肿，但气道足够宽；4级代广泛的水肿，气道小于正常的一半；处置评分：0、1级代表无处置；2级代表湿化及激素；3级代表暂时性气管切开；4级代表长期的气管切开。改良Miller评分：视诊评分：0级代表正常；1级代表黄变色；2级代表苔藓样硬化斑出现、小囊泡、早期角化病损、小角化丘疹；3级代表黄色变、色素沉着增多、加深的小囊泡、大小不一的角化丘疹、苔藓样硬化斑；触诊评分：0级代表按压出现水肿凹陷；1级代表早期的皮肤增厚，按压出现水肿凹陷；2级代表皮肤增厚，按压出现轻微凹陷；3级代表皮肤增厚明显，按压无凹陷；功能评分：0级代表功能正常活动；1级代表一定程度活动减弱；2级代表活动功能下降关节任性下降；3级代表明显活动受限运动功能损害明显。使用视觉量表(Visual analogue scale，VAS)来评估患者放疗之后的生活质量，其中VAS评分为0代表无不适症状；10代表极度不适。上述所有指标均于放疗开始及结束后1个月测得。

结 果

1 两组喉淋巴水肿LENT-SOMA评分 见表1。观察组患者放疗引起喉淋巴的水肿分级及LENT-SOMA评分大部分处于0～2级，而对照组患者大部分处于3～4级，两组淋巴水肿反应分级比较，差异具有统计学意义(Z=-6.205，P<0.05)。

表1 两组喉淋巴水肿LENT-SOMA评分比较 [例(%)]

2 两组治疗前后颈部淋巴水肿改良Miller评分 见表2。观察组患者放疗引起的颈部淋巴的水肿改良Miller评分大部分处于0～2级，而对照组患者大部分处于2～3级，两组淋巴水肿反应分级比较，差异具有统计学意义(Z=-2.291，P<0.05)。

表2 两组治疗前后颈部淋巴水肿改良Miller评分[例(%)]

3 两组治疗前后VAS评分 见表3。治疗前，观察组患者的VAS评分为(6.46±2.86)分，对照组患者为(6.45±2.67)分，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组及对照组患者的VAS评分均较治疗前下降明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者评分为(3.50±1.51)分，低于对照组患者的(4.84±3.95)分，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后VAS评分比较(分)

注：与组内治疗前比较， △P<0.05；组间治疗后比较，▲P<0.05

讨 论

与喉癌术后局部放疗引起喉及颈部的迟发性淋巴水肿有关的原因有：线结反应、其他感染、是否同步放化疗、放疗靶区位置、总剂量、选择方案、是否清除喉与颈部淋巴结、肿瘤位置等[7]。临床中，常规放疗的毒副作用不可忽视，且不可避免的产生迟发性淋巴水肿，虽有研究表明，放疗策略的选择及保护药物的使用可减少放疗带来的毒副作用，但尚未在临床中应用，故寻找行之有效的策略及保护药物，对喉癌术后局部放疗患者的治疗具有重要意义。

放疗引起的喉及颈部淋巴水肿分为急性及迟发性水肿，不同于静脉水肿[9]。静脉水肿是升高毛细血管压间接使得淋巴液过度分泌，而喉与颈部迟发性淋巴水肿是由于淋巴引流管切除术和放疗致闭塞淋巴引流管。故降低静脉压无法消除水肿，尤其是喉部的声门下水肿。其发病机制为：大量的坏死细胞物质和组织间隙蛋白阻塞淋巴管，组织血管被动缩紧，产生慢性炎症；放疗加快各类组织凋亡进程，并使纤维化淋巴瘀滞于组织中，增加组织炎性反应，表现出喉和颈部的不同程度的水肿、功能障碍及难愈性伤口。

如今，临床中常采用的治疗放疗带来的淋巴水肿的手段为药物治疗(β-七叶皂苷钠、肾上腺素皮质激素、利尿剂等)高压氧治疗、皮肤护理治疗、理疗等，但疗效不佳，且预后较差。肾上腺素皮质激素虽可短暂、快速的消除水肿，但其对迟发性淋巴水肿疗效甚微，且易发生感染；利尿剂的使用引起水肿组织吸收蛋白，呈现纤维化。蛋白水解酶是一种具有良好清水肿的自由基清除剂，但其治疗机制尚未明确，且伴有6%的肝毒性，故亦不可作为长期治疗药物使用。国内针对放疗引起的淋巴水肿采取的黄芪防己汤被证实具有良好的治疗疗效，中草药中富含的有效成分，在肿瘤治疗的多靶点、多环节、多部位等方面都独具特色[10]。

黄芪防己汤是《金匮要略》的《痉湿病》篇的要方，由炙甘草、白术、黄芪、防己按2∶3∶4∶5比例构成，实际应用中加入大枣及生姜。炙甘草培中健脾、调和诸药，缓防己辛寒大苦之性；白术燥湿健脾、既助黄芪固表益气，又助防己行水利湿；黄芪味甘性温，入脾肺经，固表益气、消肿利尿；防己辛寒大苦、行水利湿、且能散味辛，兼并祛风；黄芪补气善于外达肌表，防己善消肌肤之水湿，二者并用，利湿祛风不伤表，止汗固表不留邪，利水、祛风、益气之功甚强。诸药并用，既祛风又固表。风水、风湿之表虚症，皆可治愈。临床中多运用此方来治疗风湿像关节炎、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肝硬化腹水、心力衰竭等表虚湿甚者。

黄芪防己汤对骨关节疾病、特发性水肿、心源性水肿、肾性水肿、妊娠水肿及肝硬化水肿等具有较好的治疗效果[11]。其疗效主要与黄芪中富含硒有关，硒在每克黄芪中为10 mg，国外在放疗引发的喉和颈部迟发性水肿治疗中所使用的硒制剂被认为效果极佳。硒可增强内皮细胞中的抗氧化酶活性，且能维护细胞膜的完整度，内皮细胞表达糖蛋白黏附分子，如血小板选择蛋白被硒抑制，且具剂量依赖性，基于此，硒可降低表达黏附分子，避免淋巴管阻塞。而且，硒还能增强免疫系统功能，使T细胞毒性效率提高，并使巨噬细胞加速溶解组织蛋白。防己黄芪汤的成分包括白术、甘草、黄芪、防己大枣及生姜。防己利水消肿，下行水湿；黄芪升阳补气，止汗固表；白术燥湿补脾，制水培土，助防己利水消肿；甘草调和药性、益气健脾；大枣健胃补脾；生姜祛风寒，助防己宣散水气。并且，猪苓、茯苓皮渗湿利水；生薏苡仁补肺润湿；制厚朴平喘降逆、除满燥湿；鸡血藤、生川芎止痛祛风、行气活血；丹参、白茅根消痛凉血；瓜蒌皮、莪术消积破血、止痛行气；桂枝利水卫阳。诸药并用，祛邪扶正，行水祛风，固表益气，兼顾标本[12]。

本研究结果中表明，观察组患者放疗结束后的喉及颈部迟发性淋巴水肿分级要明显低于对照组，且VAS评分亦低于对照组，说明，黄芪防己汤加减对喉癌术后局部放疗引起的喉及颈部的迟发性淋巴水肿疗效显著。综上所述，黄芪防己汤加减治疗喉癌术后局部放疗引起的喉及颈部的迟发性淋巴水肿的疗效值得肯定，患者在放疗结束后的淋巴水肿情况明显改善，且病程较单纯放疗明显缩短，有利于患者的长期预后。