柴胡左金汤辨证治疗胃食管反流病疗效研究

陈利民，牛聪慧，陆一兰

湖北省麻城市人民医院 (麻城 438300)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]。本病病程长，缠绵难愈，严重影响患者生活质量，并危害患者身心健康，属于“吞酸”、“吐酸”、“嘈杂”、“反胃”、“胃脘痛”等范畴[2-4]。西药质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors，PPI)是中国指南推荐首选用药[1,5]，仍有30%～40%的患者治疗未见明显疗效[5]。PPI过度使用仍可能会导致潜在不良反应及药物相互作用(与氯吡格雷联用增加心血管事件风险、骨质疏松、骨折、肺炎、腹泻等)，同时增加医疗负担[6]。据报道单纯使用中药左金抑反汤[7]、旋覆代赭汤加味[8]、开郁降逆汤[9]治疗肝胃郁热型胃食管反流病疗效优于或不低于西药PPI组，其中旋覆代赭汤加味[8]治疗8周停药后随访24周后复发率远低于PPI组复发率。我科自2015年至2018年应用柴胡左金汤治疗胃食管反流病疗效满意，能快速有效改善患者反酸、烧心、嗳气、胃脘胀满等症状。

资料与方法

1 一般资料 60例患者均来自2015年10月至2018年10月麻城市人民医院中医科门诊及住院患者，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组30例，对照组30例。治疗组男10例，女20例;年龄20～64岁，平均(43.1±12.2)岁;其中非糜烂性反流病(Non-erosive reflux diseases，NERD)14例，反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)16例，Barrett食管(Barrett’s esophagitis，BE)3例;病程1～15年，平均(3.06±0.61)年。对照组男13例，女17例；年龄21～65岁，平均(43.6±10.9)岁；其中NERD 13例，RE 17例，BE 4例；病程1～12年，平均(3.12±0.75)年。两组在年龄、性别、病程及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

西医诊断标准：参照2014年《中国胃食管反流病专家共识意见》[5]中的相关标准确诊。①年龄18～65岁；②典型临床症状烧心、反酸、胸痛、反食等，或胸前区不适、恶心、吞咽困难、嗳气、咳嗽等；③胃镜检查诊断为反流性食管炎；④病程≥2个月，每周发作次数≥3次。

中医诊断标准：参照2010年《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》[10]。证型为肝胃郁热证。主症：①反酸；②嘈杂；③胸骨后灼痛；④两肋胀满。次症：①心烦；②易怒；③口干口苦；④大便秘结。舌脉象：舌质红，舌苔黄厚或黄腻，脉弦滑。舌脉象符合，具备主症2项和次症1项或2项。

纳入标准：①年龄20～65岁；②符合GERD诊断且辨证为肝胃郁热证表现；③治疗前停用本试验的药物如质子泵抑制剂与胃动力药；④取得患者知情同意。

排除标准：①胃镜检查禁忌者或对所用药物存在过敏反应者；②治疗1月内服用质子泵抑制剂等药物患者；③肝肾功能不全或合并其他系统严重疾病；④孕妇和哺乳期妇女；⑤合并消化性溃疡、消化道出血者；⑥排除心绞痛、肺部疾病、肿瘤等能够引起胸闷、胸痛症状者。

2 治疗方法 一般治疗包括改变生活方式，包括使床头抬高，戒烟酒，低脂低糖饮食，避免暴饮暴食、以及过食辛辣刺激性食物和过烫食物等。

2.1 治疗组：服用中药柴胡左金汤辨证治疗，药物组成：醋柴胡12 g，酒黄芩、姜半夏、浙贝母各10 g，黄连、甘草各6 g，吴茱萸2 g，蒲公英20 g，煅瓦楞子15 g。加减法：大便干，加瓜蒌子15 g，决明子20 g，或加酒大黄10 g；腹胀明显，加枳实、姜厚朴、陈皮各12g；口苦明显，黄芩为15 g，加龙胆草9 g。疗程8周，1 d1剂，水煎内服，餐后30～60 min温服。

2.2 对照组：服用西药雷贝拉唑钠肠溶片(国药准字号H20041057),20 mg/次，1d1次，早餐前服用，疗程8周。

3 观察指标 治疗结束后，①观察治疗前、治疗后反酸、烧心、嗳气、胃脘胀满等临床症状变化，参考《中药新药临床研究指导原则》[11]有关标准拟定，针对上述症状按照患者不同疾病严重程度(无、轻、中、重)，分别计0、1、2、3分，评估临床疗效。②随访2月，观察复发率。

4 疗效标准 临床疗效标准评估采用尼莫地平法[12]计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈定义为反流症状消失，疗效指数≥95%。显效定义为反流症状基本消失，偶有症状但消失快，疗效指数≥70%，但<95%。有效定义为反流症状未消失，但较以前减轻，疗效指数≥30%，但<70%。无效定义为反流症状未消失，程度未减轻，疗效指数<30%。

5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件包，数据为计量资料者采用独立样本t检验，临床疗效为等级数据采取秩和检验。复发率比较采用卡方检验。脱落病例疗效判为无效。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床症状积分比较 见表1。 结果显示，两组治疗前反酸、烧心、嗳气、胃脘胀满症状积分无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组上述症状积分均有不同程度下降(P<0.05)，但治疗组较对照组在反酸、烧心、胃脘胀满改善更明显(P<0.05)。

2 两组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率96.67%，优于照组80.00%，差异有统计学意义( Z =-2.881，P=0.004)。

表1 两组患者临床症状积分比较(分)

注：组内与治疗前比较，*P<0.05，◇P<0.01；治疗后组间比较，△P<0.05，▲P<0.01

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

3 两组复发率比较 在治疗后2月的随访期内，治疗组、对照组分别复发4例、12例，复发率分别为13.33%、40.00%，两组复发率相比较差异有统计学意义(χ2=5.46，P<0.05)。

讨 论

本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺密切相关。文献中对本病有诸多记载。《素问·至真要大论篇》最早指出“诸逆冲上，皆属于火”、“诸呕吐酸，…皆属于热”，提出吐酸属于火、热的主要病机；《证治汇补·吞酸》云“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，认为木郁化火、寒邪客胃均为其病理机制。《灵枢》云“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦”，指出本病由胆腑不降、胃气上逆所致。

我们在长期临床工作中观察到肝胃郁热证是胃食管反流病最常见证型，本病与胃、肝、胆密切相关，肝胃郁热除出现“肝火”、“胃热”症状外，还可出现肝失疏泄，胆火内郁症状，如口苦、胁胀、胁痛，脉弦数。肝气犯胃，胃气上逆出现反酸、嘈杂等症状。经过反复临床实践，使用具有疏肝泄热、和胃降逆之功的柴胡左金汤辨证化裁治疗本病疗效满意。主要药物组成为醋柴胡、酒黄芩、姜半夏、甘草、黄连、吴茱萸、蒲公英、浙贝母、煅瓦楞子。其中柴胡疏肝，黄芩、黄连、蒲公英泄热，姜半夏、吴茱萸和胃降逆，浙贝母功善清热化痰，散结解毒。煅瓦楞子功专消痰化瘀，软坚散结，是制酸止痛的专药。中华中医药学会脾胃病分会2009年胃食管反流病中医诊疗共识意见推荐柴胡疏肝散合左金丸[12]作为肝胃郁热型治疗主方，其药物组成与本研究用药相近。

现代药理研究显示，柴胡皂苷[13]具有明显的胃黏膜损伤保护作用，抑制胃酸分泌及抗自由基损伤。黄芩汤方[14]能显著提高大鼠抗氧化能力，保护食管黏膜，增加下食管括约肌压力(LESP)制止胃肠内容物反流到食管，具有防治大鼠反流性食管炎的作用。PPI类药物虽然能够有效缓解GERD患者症状，但是对伴有焦虑、抑郁等精神、心理异常的GERD患者疗效欠佳[15]，而改善焦虑、抑郁可能是中药取得较好疗效的原因之一。