右心室不同起搏部位对起搏依赖性患者心功能的影响

李庆军 温志桥 吴岚 梁妍 蔡白连 叶小敏

（广东省湛江中心人民医院心内科 湛江524037）

心脏起搏治疗在改善心功能方面有着积极的作用[1]。近年来，心脏同步化疗在心力衰竭的治疗中逐步得到推广和应用。传统的右心室心脏起搏位置为右室心尖部，该位置起搏易出现左束支传导阻滞，对心功能产生影响[2]。右室间隔部起搏由于起搏部位临近正常传导系统，心脏的收缩及舒张趋于同步，有利于心功能的保护与改善[3]。本研究对比行右室心尖部起搏与右室间隔部起搏治疗对患者心功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：治疗前完善了心电图、心脏彩超检查，为窦性心律，心脏起搏治疗后X 光影像及心电图显示为心尖部起搏及室间隔起搏，心室起搏率持续＞90%。排除标准：（1）合并肺、肝、肾等脏器功能不全；（2）严重心律失常及合并心脏器质性病变；（3）行心脏手术治疗。选取我院2015 年6月～2017 年7 月收治的因患缓慢性心律失常而需行心脏起搏治疗的患者56 例为研究对象。56 例中男30 例，女26 例。将56 例患者随机分为两组，RVA 组26 例，男14 例，女12 例；年龄（62.6±6.6）岁。RVS 组30 例，男16 例，女14 例；年龄（62.4±7.2）岁。两组性别、年龄、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究按临床研究规范进行并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 通过锁骨下静脉通道置入右室螺旋电极及心房电极，按照分组分别放置螺旋电极于RVS 及RVA，检测起搏阈值和感知功能，调整起搏频率，心房电极置于右心耳，起搏电极连接脉冲发生器并埋于胸前皮下囊袋[4～5]。通过X 线影像及心电图确定电极导线头端位于RVA 或RVS。起搏器为Medtroni 起搏器，主动螺旋电极为5076 主动电极，心尖部被动电极和间隔部电极为4074 翼状电极。

1.3 观察指标 观察和比较两组患者治疗前、治疗后6 个月和12 个月的QRS 波时限，左心室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、左室舒张末期内径（LVEDd）、6 min 步行试验（6MWT）变化。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0 统计学软件分析数据。计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后QRS 波时限比较 两组治疗前QRS 波时限比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6、12 个月，两组QRS 波宽度增幅较治疗前增加，且RVA 组增加更为显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后QRS 波时限比较（ms，

表1 两组治疗前后QRS 波时限比较（ms，

组别 n 治疗前 治疗后6 个月 治疗后12 个月RVA 组26108.54±9.73135.54±7.92160.52±7.84 RVS 组30105.32±11.24129.76±9.88154.36±10.52 t 1.137 22.390 02.452 2 P 0.260 50.020 40.017 5

2.2 两组左心室功能比较 两组治疗前左心室各项功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后6 个月及12 个月LVEF、CO、CI、6MWT值均较治疗前降低，LVEDd 值较治疗前增加，治疗后6 个 月 及12 个 月RVS 组 的LVEF、CO、CI、6MWT 较RVA 组高，LVEDd 较RVA 组低，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。见表2～表4。

表2 两组治疗前心功能比较

表2 两组治疗前心功能比较

组别 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 组2661.4±3.85.6±0.62.7±0.548.75±4.32434.36±14.81 RVS 组3061.9±3.55.7±0.22.8±0.245.86±6.53441.11±11.56 t 0.512 40.860 41.007 51.920 51.923 6 P 0.610 50.393 40.318 20.060 10.061 0

表3 两组治疗后6 个月心功能比较

表3 两组治疗后6 个月心功能比较

组别 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 组2657.3±2.35.2±0.32.4±0.151.49±1.42419.37±19.43 RVS 组3059.5±2.65.5±0.42.6±0.348.7±4.08435.35±10.27 t 3.330 03.134 53.243 43.313 83.920 4 P 0.002 00.002 80.002 00.001 60.000 3

表4 两组治疗后12 个月心功能比较（

表4 两组治疗后12 个月心功能比较（

组别 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 组2657.9±2.55.1±0.32.3±0.252.43±4.25418.42±20.34 RVS 组3059.5±2.65.4±0.62.5±0.248.97±4.34434.49±13.57 t 2.337 92.309 63.732 13.004 03.519 3 P 0.023 10.024 80.000 50.004 00.000 9

3 讨论

心脏起搏器治疗是严重缓慢型心律失常的主要治疗方法[6]。考虑到电极定位及固定容易，心脏起搏器的右心室电极多固定于右心尖部[7]。然而RSA 起搏的缺点是：（1）非生理性起搏，电脉冲从心尖部传向室间隔，会呈现逆向传导，导致心室收缩不同步，影响左心收缩及舒张功能，减低左房射血功能，而左房功能受损后容易引发房性心律失常、心衰、左房血栓形成等；（2）长期使用会产生心肌肥厚，左房及左心重构增多，导致左心室局部形状不规则。近期的研究表明，RSV 起搏可减少心脏起搏术对于心功能的影响，这是由于起搏位置处于室上嵴，可产生类似生理性起搏，脉冲电的传导顺序及心室收缩的同步性得到保证，保持心脏收缩与舒张功能，提高心输出量，减少心室收缩不同步而导致的心功能受损[8～9]。

本研究结果显示：（1）治疗后6、12 个月两组LVEF、CO、CI、6MWT 值均较治疗前降低，LVEDd值较治疗前增加，且以RVA 组LVEF、CO、CI、6MWT 值降低，LVEDd 值增加明显（P＜0.05 或0.01）。提示心脏起搏术对于心功能有减弱的影响，由于左心房舒缩功能受到激动传导改变的影响，心室不同步收缩后，其收缩功能及主动射血下降，排空能力降低，导致左房容积负荷增大。（2）两组治疗前QRS 波时限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后6、12 个月，两组QRS 波时限较治疗前增加，且RVA 组增加更显著（P＜0.05）。QRS 波宽度提示了心室收缩的同步性与电脉冲传导的顺序，在心脏起搏中，窄QRS 波提示了左右心室的收缩更接近生理性，宽大畸形的QRS 波提示了心脏同步性差。由此可见，RVS 起搏较RVA 更接近生理性，对心功能的影响更小，对心功能具有一定的保护作用。（3）治疗后6、12 个月RVS 组的LVEF、CO、CI、6MWT 较RVA 组高，LVEDd 较RVA 组低（P＜0.05 或0.01），说明虽然心脏起搏术导致心功能的减弱，但由于RVS 起搏相对于RVA 起搏对激动传导顺序、心脏重构、心脏不同步收缩舒张等的影响小。综上所述，右心室起搏部位为右室间隔部起搏对心功能的影响较右心室起搏部位为右室心尖部小。但由于样本量少，随访的时间仅为6 和12 个月，本研究仍有许多不足的地方。