rTMS 联合帕罗西汀治疗难治性强迫症患者的疗效

陈丽雅 谭来娣 黄隆光

（广东省茂名市第三人民医院康复中心 茂名525200）

强迫症作为常见的、高发性精神障碍，具有较高的致残性及复发率，临床特点表现为起病早及病程迁延，伴强迫行为、强迫思维表现，对患者的学习及工作、生活存在严重影响[1]。目前，强迫症具体发病机制、病因仍未彻底明确，临床治疗多以改善症状为主。常规药物治疗虽能从一定程度上缓解患者强迫症状，但对难治性强迫症难以获得理想疗效。因此难治性强迫症需采取综合疗法治疗，如药物治疗联合心理疗法、精神科手术治疗等[2～3]。重复经颅磁刺激（rTMS）是新型强迫症治疗方法，是一种神经电生理技术，能经头皮刺激患者的脊髓神经根及大脑皮层运动区、周围神经，于相应肌肉处记录并复合肌肉的动作电位，具有无痛、安全可靠、深部刺激、操作简便、无创等优势[4～5]。本次研究探讨rTMS 联合帕罗西汀治疗难治性强迫症患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～12 月于我院接受治疗的76 例难治性强迫症患者，按随机数字表法分为对照组和研究组各38 例。研究组男22 例，女16例；年龄22～60 岁，平均（33.42±4.19）岁；病程6 个月～3 年，平均（1.63±0.51）年。对照组男21 例，女17 例；年龄24～59 岁，平均（33.27±4.38）岁；病程8个月～3 年，平均（1.75±0.43）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 纳入标准：经临床检查明确诊断为难治性强迫症；经抗强迫症药物治疗＞12 周无效；入选患者和其家属知情本研究，并签署知情同意书。排除标准：妊娠期、哺乳期女性；存在情感性精神障碍及精神分裂症；器质性精神障碍；存在颅脑损伤与癫痫；伴物质依赖、既往药物过敏史。

1.3 治疗方法 （1）对照组给予帕罗西汀片（国药准字H10950043）口服治疗，起始剂量20 mg/次，1次/d，后依据患者具体病情，于2 周内递增剂量至40～60 mg/d，持续治疗3 周。（2）研究组于对照组治疗基础上采用rTMS 治疗，1 次/d，5 次/周，持续联合治疗3 周。rTMS 治疗具体操作如下：经磁场治疗仪对患者双侧前额叶背外侧皮质实施刺激，其中左侧刺激选择高频率10 Hz，控制每串刺激时间5 s，设定次串间隔时间35 s，共持续刺激15 min，刺激1 150 次；右侧刺激则选择低频率1 Hz，控制每串刺激时间10 s，设定次串间隔时间5 s，共持续刺激15 min，刺激600 次。

1.4 观察指标 观察两组治疗前、治疗3 周后症状、认知功能及不良反应发生率。（1）症状：采用耶鲁布朗强迫症状严重程度量表（Yale-Bocs 评分量表）[6]对两组治疗前后强迫症状进行评估，涉及症状检查、严重性2 个维度，共10 个条目，每个条目0～4分5 级评分法判定，总分40 分，评分越高说明强迫症状越严重。（2）认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA 量表）[7]评估两组治疗前后认知功能。量表涉及抽象思维、注意/集中、语言、执行功能、计算、记忆、定向力、视结构技能8 个认知领域，共11个项目，满分30 分，评分越高说明认知功能恢复越好。（3）不良反应：包括头晕、失眠及口干等。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状评分比较 两组治疗3 周后Yale-Bocs 量表评分均较治疗前降低，且研究组较对照组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后Yale-Bocs 量表评分对比（分，

表1 两组治疗前后Yale-Bocs 量表评分对比（分，

组别 n治疗前 治疗3 周后 t P对照组3835.39±2.7830.30±1.529.9030.000研究组3836.15±3.2224.37±1.6420.0960.000 t 1.10116.348 P 0.2740.000

2.2 两组认知功能比较 两组治疗3 周后MoCA评分均较治疗前提高，且研究组提高幅度较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后MoCA 评分对比（分

表2 两组治疗前后MoCA 评分对比（分

组别 n治疗前 治疗3 周后 t P对照组3819.76±1.4522.53±1.957.0270.000研究组3820.08±1.7225.34±2.0612.0820.000 t 0.8776.107 P 0.3830.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 对照组治疗后出现头晕2 例，失眠2 例，口干1 例，不良反应发生率为13.16%（5/38）；研究组治疗后出现头晕1 例，失眠1 例，口干1 例，不良反应发生率为7.89%（3/38）。两组治疗不良反应发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.140，P=0.455）。

3 讨论

强迫症是难治性精神疾病，病因复杂，临床特征性表现为侵入性强迫知觉、强迫思维、强迫行为及反强迫思维，患者伴理性思维能力降低、逻辑能力减弱、注意力难以集中等高级认知功能受损症状。目前，强迫症的确切病因尚缺乏定论，临床多认为与遗传、心理社会、神经-内分泌、个性等因素有关。药物疗法、心理疗法等是治疗难治性强迫症的常规疗法，其中药物疗法采用抗抑郁药物治疗，能有效缓解患者强迫症状，但难以获得满意效果，易并发不良反应；心理疗法能通过倾听患者的表达，帮助患者发现、分析内心存在的矛盾冲突，调动患者解决问题积极性，增强患者适应环境能力，促使患者重塑健全人格，发挥控制强迫症状作用，但效果欠佳。

rTMS 能作用于大脑局部，对颅脑深部进行刺激，是一种无创治疗技术，能避免机体出现强烈不适感，易被患者接受。研究[8～9]表明，法拉第电磁感应定律为rTMS 治疗的基本原理，患者脑部神经相关电活性能因外源性磁场刺激而出现改变。rTMS 引起大脑皮层兴奋，促使大脑皮层出现可塑性变化，并能经不同频率刺激，发挥抑制（低频）及兴奋（高频）大脑皮层双重作用，同时能对大脑的神经环路系统进行直接刺激，调节部分神经系统疾病的异常神经环路活性，可作为难治性强迫症治疗的新选择。

本研究结果显示，研究组治疗3 周后强迫症状评分、认知功能改善效果均优于对照组，提示rTMS联合帕罗西汀治疗难治性强迫症效果显著，能改善患者的强迫症状及认知功能，促进患者恢复正常。帕罗西汀作为苯基哌啶衍生物，属于5-HT 再摄取抑制剂，能高度选择性地对5-HT 转运体进行抑制，将突触前膜再摄取5-HT 阻断，使脑内5-HT 功能增强，延长5-HT 作用时间，进而发挥治疗强迫症作用。帕罗西汀经患者口服后能完全吸收，具有较高的生物利用度[10]。rTMS 能于运动辅助区发挥作用，经对运动辅助区相关神经元活动、神经元跨突触相关作用进行调整，促进强迫症状、认知功能不断恢复。本次研究中两组治疗不良反应发生率对比无显著差异，表明rTMS 联合帕罗西汀治疗难治性强迫症不良反应少，安全性较高。但本研究纳入病例数较少，未观察远期疗效，rTMS 联合帕罗西汀治疗难治性强迫症确切疗效有待于大样本、长时间临床观察证实。综上所述，采用rTMS 联合帕罗西汀治疗难治性强迫症患者能改善患者强迫症状和认知功能，不良反应较少，效果显著。