D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白在急性肠系膜上静脉血栓形成患者中的临床意义

万嘉，杨镛，李珊珊，李国剑，马振桓，杨国凯，杜玲娟

急性肠系膜上静脉血栓形成是一种危重症，由于其早期诊断困难，部分患者确诊时已伴有肠黏膜坏死脱落等，可继发腹腔感染、脓毒症，严重者可导致患者死亡［1-2］。早期溶栓或手术治疗是改善患者临床预后的关键，目前诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的方法有腹部超声、腹部增强CT、腹腔穿刺留置管引流等［3］。肠系膜上静脉血栓形成解剖位置较深，腹部超声诊断准确率较低。张平等［4］研究显示腹部超声对肠系膜上静脉血栓形成诊断准确率仅有67.6%，腹部增强CT、腹腔穿刺留置管引流诊断准确率较高为88.0%、100.0%。但腹部增强CT、腹腔穿刺留置管引流属于有创检查，常会导致部分患者确诊时间延迟，耽误最佳治疗时间，不能在临床上广泛开展。动物研究显示D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平升高明显，可作为急性肠系膜上静脉血栓形成早期诊断的生物学指标［5］。本研究旨在探讨D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平对急性肠系膜上静脉血栓形成早期诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2016年12月云南省第二人民医院收治的急性腹痛伴便隐血阳性的患者376例，经腹部超声、腹部增强CT、造影和腹腔穿刺等检查最后确诊为急性肠系膜上静脉血栓形成患者21例（观察组），其余355例为对照组。观察组中男14例，女7例；年龄23～66岁，平均年龄（45.4±9.7）岁；仅有腹痛伴便隐血阳性的轻症患者7例，合并肠道坏死12例，合并腹腔感染5例，合并脓毒症3例，广泛血栓形成8例，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥10分的重症患者14例。对照组中男235例，女120例；年龄24～69岁，平均年龄（45.8±10.2）岁；肠梗阻102例，急性胆囊炎72例，急性阑尾炎68例，急性结肠憩室炎54例，溃疡性结肠炎36例，腹膜炎23例。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.069，P=0.793；t=0.175，P=0.861）。患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。纳入标准：（1）急性腹痛；（2）便隐血阳性。排除标准：（1）糖尿病、肝炎；（2）腹部创伤；（3）孕产妇；（4）肿瘤；（5）6个月内有骨科等重大手术史；（6）肝、肾等脏器功能不全；（7）心肌梗死等重大心血管疾病史；（8）溃疡性结肠炎等重大胃肠道疾病；（9）不能配合完成本研究、失访、放弃治疗或转院。

1.2 观察指标 检测两组患者入院0、6、12、24、48 h D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平。同时观察仅有腹痛伴便隐血阳性的轻症患者与合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓、APACHEⅡ评分≥10分的重症患者的D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平，分析不同临床特征急性肠系膜上静脉血栓形成患者D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；绘制D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平比较组别与时间在D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05）；组别在D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平上主效应显著（P＜0.05）；时间在D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平上主效应显著（P＜0.05）。不同时间点观察组D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平在急性肠系膜上静脉血栓形成中的诊断价值 入院时D-二聚体诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的ROC曲线下面积为0.916〔95%CI（0.831，1.000），P＜0.001〕，其最佳截断值为136 mg/L，灵敏度为88.9%，特异度为78.8%；入院时肠结合脂肪酸诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的ROC曲线下面积为0.823〔95%CI（0.691，0.955），P＜0.001〕，其最佳截断值为185 μg/L，灵敏度为82.9%，特异度为67.8%（见图1）。

2.3 不同临床特征急性肠系膜上静脉血栓形成患者D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平比较 合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓和APACHEⅡ评分≥10分的重型急性肠系膜上静脉血栓形成患者D-二聚体水平分别为（284.39±204.82）、（293.58±259.38）、（318.58±248.38）、（276.58±178.48）、（288.57±192.59）mg/L，仅有腹痛伴便隐血阳性的轻型急性肠系膜上静脉血栓形成患者D-二聚体水平为（154.36±51.82）mg/L；合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓和APACHEⅡ评分≥10分的重型急性肠系膜上静脉血栓形成患者D-二聚体水平高于仅有腹痛伴便隐血阳性的轻型急性肠系膜上静脉血栓形成患者，差异有统计学意义（t=10.635、8.304、8.451、18.522、20.947，P=0.002、0.012、0.014、＜0.001、＜0.001）。合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓和APACHEⅡ评分≥10分的重型急性肠系膜上静脉血栓形成患者肠脂肪酸结合蛋白水平分别为（438.38±248.58）、（478.48±287.49）、（498.38±285.92）、（475.38±189.58）、（462.58±187.53）μg/L，仅有腹痛伴便隐血阳性的轻型急性肠系膜上静脉血栓形成患者肠脂肪酸结合蛋白水平为（231.48±140.65）μg/L；合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓和APACHEⅡ评分≥10分的重型急性肠系膜上静脉血栓形成患者肠脂肪酸结合蛋白水平高于仅有腹痛伴便隐血阳性的轻型急性肠系膜上静脉血栓形成患者，差异有统计学意义（t=10.309、11.583、16.277、22.108、20.914，P=0.021、0.023、0.009、＜0.001、＜0.001）。

图1 入院时D-二聚体和肠结合脂肪酸诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的ROC曲线Figure 1 ROC curve of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein levels in the diagnosis of acute superior mesenteric vein thrombosis at admission

3 讨论

急性肠系膜上静脉血栓形成并不少见，其可导致肠道缺血，如不及时恢复肠道血供，可导致肠系膜坏死，肠道屏障功能降低，进一步可发展为腹腔感染、脓毒症、多脏器功能衰竭，最终死亡。急性肠系膜上静脉血栓形成诊断后，应及早开始抗凝溶栓治疗，早期开始溶栓治疗可避免血栓进一步扩大、促进肠道血流恢复，为手术提供术前准备。2014年杨硕菲等［6］研究早期使用肠系膜上动脉、静脉联合导管溶栓法治疗8例急性肠系膜上静脉广泛血栓患者，均获得痊愈。早期治疗的关键在于早期诊断急性肠系膜上静脉血栓形成［7］。然而，由于医疗技术发展的限制，且早期改变仅表现为腹痛、便隐血阳性等非特异性临床症状，因此目前对于该病的早期诊断仍较为困难。D-二聚体是纤维蛋白单体与XⅢ交联后水解的产物之一，可反应患者的凝血过程，已被证实其水平升高与血栓形成相关［8-10］。动物研究发现D-二聚体水平异常升高，是早期诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的潜在生物学指标［11-12］。肠脂肪酸结合蛋白在健康人群中常难以检测，但是在急腹症患者中其水平升高，先前研究表明小肠缺血性疾病患者肠脂肪酸结合蛋白明显高于其他急腹症患者［13］，目前已被广泛用于肠道疾病的诊治［14-16］。杨恒等［5］研究也显示急性肠系膜上静脉血栓形成后肠脂肪酸结合蛋白水平显著升高。肠脂肪酸结合蛋白位于肠道绒毛顶端，而肠道黏膜层对缺血较为敏感，因此肠脂肪酸结合蛋白水平在肠缺血早期（＜2 h）即可升高［17-18］。所以，肠脂肪酸结合蛋白对肠系膜上静脉血栓形成可能具有较好的诊断价值。

本研究结果显示，不同时间点观察组D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平均高于对照组，说明D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白作为早期诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的指标有重要临床价值。石卉［19］研究也表明D-二聚体在缺血性肠病患者中异常升高，且具有较高的诊断价值。SALIM等［16］研究则显示肠脂肪酸结合蛋白在急性肠系膜缺血性疾病中升高明显，具有较好的诊断价值。我国学者SUN等［20］的一项荟萃分析同样证实了肠脂肪酸结合蛋白对急性肠道缺血性疾病的诊断较为准确。进一步分析比较D-二聚体和肠脂肪酸结合蛋白在诊断急性肠系膜上静脉血栓形成中的价值，本研究结果显示这两个指标诊断急性肠系膜上静脉血栓形成的ROC曲线下面积分别为0.916和0.823，D-二聚体和肠脂肪酸结合蛋白均是诊断该病较为准确的指标。

表1 两组患者D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平比较（±s）Table 1 Comparison of the levels of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein between the two groups

表1 两组患者D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平比较（±s）Table 1 Comparison of the levels of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein between the two groups

肠脂肪酸结合蛋白（μg/L）0 h 6 h 12 h 24 h 48 h 0 h 6 h 12 h 24 h 48 h对照组 355 36.46±16.98 36.92±18.44 38.08±19.95 40.86±21.10 35.28±17.14 41.49±19.67 41.53±20.858 42.57±21.79 48.06±23.55 41.63±19.43观察组 21 258.62±171.88 432.10±205.49 493.57±216.42 870.76±503.89 1 124.90±700.33 370.76±338.90 854.90±377.91 1 038.33±604.30 618.86±444.80 638.14±293.90 F值 F交互=11.32，F组间=101.20，F时间=1.96 F交互=10.12，F组间=110.50，F时间=2.02 P值 P交互=0.041，P组间=0.021，P时间=0.045 P交互=0.038，P组间=0.032，P时间=0.046组别 例数 D-二聚体（mg/L）

本研究中，对比合并肠道坏死、腹腔感染、脓毒症、广泛性血栓和APACHEⅡ评分≥10分的重型急性肠系膜上静脉血栓形成患者与仅有腹痛伴便隐血阳性的轻型急性肠系膜上静脉血栓形成患者的D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平，结果显示重型患者的这两个指标均明显高于轻型患者，提示D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平升高的程度与患者病情严重程度相关，但由于本组病例数较少，仍需进一步研究。

综上所述，D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平在急性肠系膜上静脉血栓形成患者中会异常升高，对早期诊断该病有一定临床价值，同时，D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白水平升高程度可能与病情严重程度相关。

本研究局限性：

（1）本研究样本量不足，结果可能存在偏倚，仍需大规模、长时间、多中心的随机对照研究，从而为临床工作提供更好的依据。（2）观察时间较短，还应观察肠系膜上静脉血栓形成患者病情好转后D-二聚体、肠脂肪酸结合蛋白变化趋势，进行相关性分析，进一步证实这两个指标在疾病早期诊断及评估病情严重程度方面的重要意义。

作者贡献：万嘉进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；李珊珊、李国剑、马振桓、杨国凯、杜玲娟进行研究实施、评估、资料收集；杨镛进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。