伴或不伴抗磷脂综合征的系统性红斑狼疮患者血清血管内皮生长因子水平差异和意义研究

邢诒喜，陈维飞，许夏雨，林千祺，姚奇岑，李建红

系统性红斑狼疮（SLE）是一种基因复杂的风湿性疾病，其特征为不明原因的多系统临床表现［1］。研究发现，SLE的临床表现是其自身免疫反应的结果，包括自身抗体和免疫复合物血管炎的产生、内皮细胞损伤等［2］。抗磷脂综合征（APS）也是一种自身免疫性疾病，其特征是以动静脉血栓形成、病态妊娠以及抗磷脂抗体（aPL）〔包括抗β2糖蛋白I（β2-GPI）抗体、抗心磷脂抗体（ACL）和狼疮抗凝物（LA）〕阳性为特点的系统性自身免疫性疾病［3］。APS在我国发病率逐年增加，其与SLE共存与不良预后密切相关［4］。尽管APS具有自身免疫性，但APS治疗仍以抗凝和抗血小板治疗为基础［5］。KAYNAK等［6］研究发现，内皮细胞表达的血管内皮生长因子（VEGF）在免疫反应中起重要作用，并被认为是血管炎性因子生成的关键调节剂。风湿性疾病如系统性硬化症、白塞病和膝、骨关节炎患者的血清VEGF水平显著增加［7］。VEGF参与了系统性硬化症和白塞病患者血管病变的发展。SLE患者血清VEGF水平升高，特别是内脏器官受累或狼疮性肾炎患者［8］。编码VEGF基因的多态性可能与SLE患者神经精神性狼疮的发病率增加有关［9］。目前关于血清VEGF与APS和aPL关系的报道较少。因此本研究旨在评估伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF水平差异及临床意义，以期了解血清VEGF水平对SLE的诊断价值和疾病活动的判断意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月—2017年5月于海南医学院第二附属医院风湿病科就诊的女性SLE患者84例为研究对象。其平均年龄（29.0±5.4）岁；SLE病程（5.2±3.1）年；伴APS 37例（APS组），不伴APS 47例（无APS组）。纳入标准：（1）诊断明确，并在风湿病科门诊随诊；（2）年龄≥18周岁。排除标准：（1）伴内分泌或血液系统疾病；（2）合并心、肝、肾等重要脏器疾病；（3）临床资料不全。同期选取于本院体检中心体检的年龄与SLE患者匹配的女性健康受试者33例作为对照组。纳入标准：主要脏器无任何疾病；无任何自身免疫性疾病；身体形态发育良好，各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力。排除标准：既往因慢性病住院治疗，因创伤住院治愈；有SLE或APS家族史；不愿意参与本研究。本研究符合赫尔辛基宣言的道德标准。研究对象均知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 SLE诊断标准 采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，符合11项分类标准中的4项或4项以上者，在排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为 SLE［10］。

1.2.2 APS诊断标准 依据《抗磷脂综合征诊断和治疗指南》［11］，诊断APS必须具备下列至少1项临床标准和1项实验室标准：（1）临床标准：血管栓塞；病态妊娠。（2）实验室标准：血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周；标准ELISA法在血清中检测到中～高滴度的IgG/IgM型ACL（IgG型ACL＞40 GPL；IgM型ACL＞40 MPL；或滴度＞99的百分位数），至少2次，间隔至少12周；标准ELISA法在血清中检测到IgG/IgM型抗β2-GPI抗体（滴度＞99的百分位数），至少2次，间隔至少12周［11］。

1.3 研究方法 收集患者一般资料（包括年龄、病程）、临床特征（皮肤黏膜损害、脱发、浆膜炎、肾炎、肺损害、心血管损害、神经系统损害、关节痛/关节炎、血液系统损害）、治疗药物（泼尼松剂量和羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺使用情况）、疾病活动度〔使用系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）确定［10］〕、疾病损害程度〔采用系统性红斑狼疮国际合作诊所损伤指数（SLICC DI）判断［10］〕、实验室检查结果〔红细胞沉降率（ESR）、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血肌酐、蛋白尿、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、补体C3、补体C4、抗核抗体（ANA）阳性情况、抗ds-DNA抗体阳性情况、IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗体、IgM型抗β2-GPI抗体、血清VEGF〕。采用ELISA法测定IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗体、IgM型抗β2-GPI抗体（德国Demeditec Diagnostics GmbH，Lise-Meitner-Strabe 2，D-24145 Kiel），IgG 型 ACL＞10 U/ml和IgM型ACL＞7 U/ml考虑ACL阳性；IgG型抗β2-GPI抗体、IgM型抗β2-GPI抗体＞8 U/ml，则考虑抗β2-GPI抗体阳性。采用ELISA法、使用人VEGF试剂盒（目录号CSB-E11718h，Cusabio，中国）检测血清VEGF水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；两变量间的相关性分析采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析；SLE患者伴APS的影响因素研究采用多因素Logistic回归分析；绘制VEGF诊断SLE患者伴APS的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC）、截断值、灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE患者与对照组血清VEGF水平比较 SLE患者血清VEGF水平为（417.1±410.4）ng/L，高于对照组血清VEGF水平〔（76.5±33.0）ng/L〕，差异有统计学意义（t=24.321，P＜0.001）。

2.2 APS组与无APS组一般资料、临床特征、治疗药物、疾病活动度、疾病损害程度、实验室检查结果比较两组皮肤黏膜损害发生率、脱发发生率、浆膜炎发生率、肾炎发生率、肺损害发生率、心血管损害发生率、神经系统损害发生率、关节痛/关节炎发生率、血液系统损害发生率、羟氯喹治疗率、硫唑嘌呤治疗率、环磷酰胺治疗率、血小板计数、AST、ALT、总胆固醇、三酰甘油、补体C3、补体C4、ANA阳性率、IgG型抗β2-GPI抗体、IgM型抗β2-GPI抗体比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；APS组年龄、病程、泼尼松剂量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血红蛋白、白细胞计数、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗体阳性率、IgG型ACL、IgM型ACL、血清VEGF水平均高于无APS组，清蛋白低于无APS组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 SLE患者血清VEGF与部分一般资料、治疗药物、疾病活动度、疾病损害程度、实验室检查结果的相关性 分析SLE患者血清VEGF与单因素分析中有统计学意义指标的相关性，结果显示，血清VEGF水平与年龄、病程、SLICC DI、ESR、血红蛋白、白细胞计数、血肌酐、蛋白尿、IgG型ACL、IgM型ACL无直线相关关系（P＞0.05）；血清VEGF水平与泼尼松剂量、SLEDAI、抗ds-DNA抗体阳性呈正相关，与清蛋白呈负相关（P＜0.05，见表2）。

表1 APS组与无APS组一般资料、临床特征、治疗药物、疾病活动度、疾病损害程度、实验室检查结果比较Table 1 Demographic and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients with and without anti-phospholipid syndrome

2.4 SLE患者伴APS影响因素的多因素Logistic回归分析 以SLE患者是否伴APS为因变量（赋值：是=1，否=2），年龄（赋值：实测值）、病程（赋值：实测值）、泼尼松剂量（赋值：实测值）、SLEDAI（赋值：实测值）、SLICC DI（赋值：实测值）、ESR（赋值：实测值）、血红蛋白（赋值：实测值）、白细胞计数（赋值：实测值）、血肌酐（赋值：实测值）、蛋白尿（赋值：实测值）、清蛋白（赋值：实测值）、抗ds-DNA抗体阳性情况（赋值：阳性=1，阴性=2）、IgG型ACL（赋值：实测值）、IgM型ACL（赋值：实测值）、VEGF（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，ESR、白细胞计数、蛋白尿、抗ds-DNA抗体阳性、血清VEGF是SLE患者伴APS的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.5 血清VEGF诊断SLE患者伴APS的价值 血清VEGF诊断SLE患者伴APS的AUC为0.70，95%CI（0.56，0.84），截断值为126.0 ng/L，灵敏度为72.0%，特异度为60.0%（见图1）。

3 讨论

SLE的全身炎性反应不仅导致全身多脏器损害，而且还引起心血管事件风险明显增加，使得SLE成为临床治疗中最复杂的疾病之一［12］。由于有着相似的发病免疫机制，SLE患者多伴有其他自身免疫性疾病，其中APS较为常见［10］。研究发现，SLE和APS均可以引起血管损伤、内皮细胞激活进而导致血栓形成［13］。VEGF是内皮特异性生长因子，其促进内皮细胞增殖、分化和存活，介导内皮依赖性血管舒张，诱导微血管通透性过高并参与间质基质重塑［14］，而这些途径均在SLE和APS的发病过程中发挥着重要作用。但尚未见国内外伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF差异的研究数据，也没有血清VEGF对SLE的诊断和疾病活动度及严重程度预测价值的研究。

表3 SLE患者伴APS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SLE patients with APS

图1 VEGF诊断SLE患者伴APS的ROC曲线Figure 1 ROC curve of vascular endothelial growth factor in the diagnosis of SLE patients with APS

表2 VEGF与SLE患者部分一般资料、临床特征、治疗药物、疾病活动度、疾病损害程度、实验室检查结果的相关性Table 2 Correlations of serum vascular endothelial growth factor with some general information and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients

本研究结果显示，SLE患者血清VEGF水平高于对照组，提示SLE患者中血管内皮反应活跃。APS组血清VEGF水平高于无APS组，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。APS组年龄、病程、泼尼松剂量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血红蛋白、白细胞计数、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗体阳性率、IgG型ACL、IgM型ACL高于无APS组，这些指标均是与SLE及APS病情活动密切相关的生物学指标；APS组清蛋白低于无APS组，可能与SLE合并APS后加重了清蛋白的消耗有关。ALEGRE等［15］研究发现，SLE患者血清VEGF水平显著高于年龄和性别匹配的健康对照组。KAYA等［16］研究亦发现，SLE伴APS患者血清VEGF水平显著高于无APS患者。目前SLE伴APS患者血清VEGF水平升高的原因不是很清楚，可能与下列因素有关：（1）SLE患者自身会有炎性因子渗出，伴有APS后可能会导致细胞壁水肿加重引起组织缺氧，而缺氧条件下机体组织VEGF表达上调，VEGF合成增多［17］。（2）SLE极易侵犯血液系统，尤其是血小板，伴有APS后对血小板影响更大，白细胞和血小板在VEGF的产生及调节中起重要作用［18］。有研究将人白细胞和凝血酶在体外孵化，发现有大量VEGF产生［13］。活化的白细胞和血小板能释放VEGF，这对创伤愈合及其他病理条件下的血管形成具有重要意义。研究认为，白细胞和损伤的血管壁接触可激发凝血机制，导致VEGF释放［19］。（3）SLE患者多使用糖皮质激素来控制病情，伴有APS后常会导致激素用量加大，而促使交感神经和糖皮质激素也可以调控VEGF的表达，如泼尼松可以刺激甲状旁腺激素分泌，而后者可通过旁分泌机制促进甲状腺细胞合成、分泌VEGF。HUSSIAN等［20］研究发现，APS患者血清VEGF水平高于健康对照组，可能与ESR增快、白细胞计数升高、蛋白尿增多有关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，ESR、白细胞计数、蛋白尿、VEGF是SLE患者伴APS的影响因素。除此之外，本研究还发现抗ds-DNA抗体阳性也是SLE患者伴APS的影响因素，原因可能是本研究纳入的是SLE伴APS患者，而HUSSIAN等［20］的研究对象是APS患者。

有研究显示，SLE患者血清VEGF升高常提示伴有 APS的可能性较大［21］。SALAZAR 等［22］也发现血清VEGF可能是SLE患者伴APS的有用诊断指标。目前APS尚无统一诊断指标［11］。本研究结果发现血清VEGF诊断SLE患者伴APS的AUC为0.70，95%CI（0.56，0.84），截断值为126.0 ng/L，灵敏度为72.0%，特异度为60.0%，提示血清VEGF可对SLE患者伴APS的实验室诊断提供帮助。

本研究尚有一定局限性：首先，研究中没有考虑LA的影响，因为其是在少数患者中检测的。其次，本研究样本量较小，鼓励进行更大规模的纵向研究以确认目前的结果。目前APS的诊断主要依据临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫性疾病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓，而至今国际上无统一的诊断标准，因此在APS的诊断方面可能存在一定差异。

综上所述，伴有APS的SLE患者血清VEGF水平较无APS的SLE患者升高，且血清VEGF是SLE患者伴APS的影响因素，血清VEGF对SLE患者伴APS具有一定诊断价值，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。

作者贡献：邢诒喜负责文章的构思与设计和论文的撰写，并对文章所有内容负责；陈维飞负责数据整理与统计学分析；许夏雨负责结果的分析与解释；林千祺、姚奇岑负责数据收集；李建红负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。