不同浓度臭氧联合射频消融术治疗神经根型颈椎病的疗效对比研究

钟远鸣，李嘉琅，李智斐*，张翼升，陈震，廖俊城

随着现代社会的不断发展，智能手机、电脑等电子产品的长时间使用及其他不良生活习惯的形成，导致颈椎病的发病率逐年增长，发病人群也趋于年轻化，神经根型颈椎病（CSR）是临床中最常见的一类颈椎病，占60%～70%［1］。CSR主要症状是颈部疼痛以及上肢的神经根性疼痛，是由椎间孔处有致压物压迫神经根所致［2］。大量文献表明，CSR通过保守治疗也能获得显著的临床疗效［3］，但CSR易反复发作，影响患者的生活质量，对于保守治疗效果不佳的患者可行微创介入治疗。臭氧联合射频消融术是CSR常用的介入治疗方法，疗效确切。近年来，医用臭氧在神经根性疼痛的治疗方面取得一定的成就，尤其是在保守治疗效果不佳之后［4］，但是目前关于臭氧注射的浓度，国内外尚无统一的标准。本研究通过比较不同浓度臭氧联合射频消融术治疗CSR的早期疗效，以期为臭氧联合射频消融术在脊柱外科的规范化使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合CSR的相关诊断标准［5］；（2）年龄20～65岁；（3）经过至少3个月的保守治疗无效后选择介入治疗；（4）患者知情同意，联系方式正确，并愿意接受随访、定期复诊。排除标准：（1）无法对疗效做出确切评价；（2）有颈椎内固定手术史；（3）合并焦虑、抑郁等精神疾病；（4）其他类型颈椎病；（5）脱出或游离型颈椎间盘突出或突出物钙化或骨化；（6）年老体弱或存在严重心、脑、肝、肾等重要器官病变；（7）既往存在胃溃疡、十二指肠溃疡。

1.2 研究对象 选取2016年1月—2017年1月于广西中医药大学第一附属医院骨科（脊柱外科）就诊的符合纳入标准的CSR患者45例，依据随机数字表法将其分为低浓度组（A组，20 mg/L）、中浓度组（B组，40 mg/L）、高浓度组（C组，60 mg/L），各15例。本研究经广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法

1.3.1 臭氧注射联合射频消融术 患者取仰卧位，C臂机透视定位病变椎间隙，体表划线做好标记。术野常规消毒，铺治疗巾，贴皮肤保护膜，铺中单及小孔巾。在前正中线旁开4 cm，胸锁乳突肌内侧，病变椎间隙行皮肤局麻，在C臂机透视下，射频针以与躯体矢状面呈30°夹角进针，行相应病变颈椎间盘穿刺，留针备用。接射频仪、测电阻抗（150～210 Ω），感觉、运动刺激无异常后开始射频热凝，分别在65 ℃、75 ℃、85 ℃行射频热凝，时间分别为1、1、3 min，至颈部发胀为止，停止热凝，按分组取医用臭氧，A组取20 mg/L臭氧、B组取40 mg/L臭氧、C组取60 mg/L臭氧，均为3 ml注入病变椎间盘内。拔出射频针，按压片刻，无菌敷贴贴于穿刺点，观察15 min，患者无特殊不适后安返病房。

1.3.2 术后处理 术后静脉滴注甘露醇125 ml，2次/d；丹红注射液40 mg溶于250 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，1次/d，连用3 d。术后应避免颈部剧烈活动，佩戴颈托1周。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分法（VAS） 0分：无痛；1～3分：轻微疼痛，对日常生活无明显影响；4～6分：疼痛并影响睡眠、工作及日常生活，但尚能忍受；7～10分：有明显的疼痛不适，且难以忍受。

1.4.2 颈椎功能障碍指数量表（NDI） NDI是目前评估患者颈部疼痛伤残程度最广、效果最好的指标［6］，包括疼痛强度、自理、直立、阅读、头痛、集中注意力、工作、驾驶、睡眠和娱乐10个项目，每项1个问题，分值为0～5分，总分0～50分，分值越高表明颈部功能障碍越严重。

比较各组术前，术后1 d，术后1、3、6个月VAS评分及NDI评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者性别、年龄、病程、受累椎间盘情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 3组患者术前，术后1 d，术后1、3、6个月VAS评分比较 治疗方法与时间对VAS评分存在交互作用（P＜0.001）；治疗方法、时间对VAS评分的影响主效应显著（P＜0.05）。3组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组术后1 d、1个月、3个月、6个月VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组术后1 d，术后1、3、6个月VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组术后1 d、术后1个月VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后3、6个月VAS评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组术后1 d，术后1、6个月VAS评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组术后3个月VAS评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组术后1 d，术后1、3、6个月VAS评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 3组患者术前，术后1 d，术后1、3、6个月NDI评分比较 治疗方法与时间对NDI评分存在交互作用（P＜0.001）；治疗方法、时间对NDI评分的影响主效应显著（P＜0.05）。3组术前、术后6个月NDI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组术后1 d、1个月、3个月NDI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组术后1 d，术后1、3、6个月NDI评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组术后1 d、术后1个月NDI评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后3、6个月NDI评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组术后1 d、术后1个月NDI评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组术后1 d，术后1、3个月NDI评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

疼痛是CSR的主要症状，其特点为受累神经支配区域的神经根性疼痛，针对该病的发病机制目前存在不同的看法，大部分文献的观点比较倾向于CSR是由机械压迫即颈椎的退变或外力作用而导致颈椎间盘突出，或由于椎间孔、关节突关节、钩椎关节周围韧带肥厚增生导致神经根受压，产生相应的临床症状和体征［7］，也有可能是椎间盘内髓核流出等因素诱发白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等介导的炎性反应导致神经根炎［8］。有部分学者认为免疫应答反应与CSR存在一定关系［9］。所以解除神经根压迫和消除神经根炎症是CSR的主要治疗原则。目前非手术疗法是治疗CSR的主要措施，大多数患者可以得到很好的恢复，但是少部分患者症状易反复发作。对于长时间保守治疗效果不佳的患者，其需行开放性手术治疗，虽然该方法疗效确切，但存在住院费用高、术后康复时间长、并发症较多等缺点。随着影像学的发展，射频等微创介入技术已逐渐成熟，其疗效显著且创伤小，费用较为低廉，临床上广受患者欢迎。

臭氧联合射频消融术是目前临床上常用的疼痛介入治疗手段之一。射频消融术主要是通过电流直接作用于突出的椎间盘，使局部温度迅速升高，对突出的髓核组织消融使其变性挛缩，减轻椎间盘内的压力，达到缓解或消除神经压迫的目的；同时其产生的热凝效果还有利于减轻周围组织水肿，使窦椎神经痛觉感受器灭活等［10］。臭氧是一种不稳定的气体，有强氧化能力，可以诱导抗氧化酶表达，同时刺激成纤维生长因子和免疫抑制因子IL-10的释放，抑制免疫应答反应，从而减轻炎性反应，缓解疼痛［11］。臭氧可以刺激血管内皮细胞释放NO及血小板源性生长因子等物质，扩张血管，改善血液循环，减轻周围组织水肿［12］。除此之外，臭氧可使髓核组织内的蛋白多糖氧化，使髓核脱水、体积减小，降低椎间盘内压力。臭氧不仅能通过减轻炎性反应止痛，还能直接作用于神经末梢，刺激神经末梢释放内啡肽等物质，阻断疼痛信号向大脑传递，从而达到镇痛作用［13］。张忠贵等［14］采用射频热凝联合臭氧治疗120例CSR患者，末次随访时有效率为87.5%，得出臭氧联合射频消融治疗CSR较非手术治疗疗效迅速，可以快速缓解患者神经根性疼痛，降低复发率。臭氧联合射频消融术可互相发挥优势，从而提高治疗效果。臭氧的氧化作用可预防射频消融后的炎性反应，射频消融术使突出物回缩，有利于臭氧充分弥散并增加与髓核组织的接触面积，更利于臭氧存留发挥作用。臭氧自身具有细胞毒性，如果人体内臭氧浓度过高，则会导致机体碳水化合物、生化酶、DNA、RNA氧化分解，因此不同浓度的臭氧治疗效果不一样，目前国内外关于臭氧注射的浓度并没有统一的标准，因此本研究通过观察不同浓度的臭氧联合射频消融术治疗CSR的疗效，以探讨臭氧治疗CSR的最佳浓度。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general statistics in three groups

表2 3组患者不同时间点VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

表2 3组患者不同时间点VAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月A 组 15 7.80±0.68 4.20±0.86a 2.33±0.98a 1.93±0.70a 1.67±0.48a B 组 15 7.73±0.46 2.80±0.68ab 1.73±0.59ab 1.67±0.49a 1.60±0.50a C 组 15 7.66±0.58 5.67±0.90abc 3.26±0.96abc 2.26±0.59ac 2.06±0.45abc F值 F组间=904.416，F时间=21.590，F交互=6.450 P 值 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001

表3 3组患者不同时间点NDI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

表3 3组患者不同时间点NDI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组 15 27.60±2.09 14.53±0.74a 7.87±0.74a 6.27±0.79a 6.60±0.80a B 组 15 28.06±1.43 12.40±1.45ab 6.73±1.62ab 6.06±1.16a 5.93±1.22a C 组 15 28.30±1.59 15.93±2.34abc10.73±1.90abc7.33±1.83ac 6.13±1.45a F值 F组间=1 060.807，F时间=16.794，F交互=7.232 P 值 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001

师存伟等［15］学者通过研究不同浓度臭氧对于大鼠离体神经组织缺血-再灌注损伤的作用，发现40 mg/L臭氧对神经元具有保护作用。NIU等［16］将80例腰椎间盘突出症患者随机分为对照组、低等浓度臭氧组（20 mg/L）、中等浓度臭氧组（40 mg/L）和高等浓度臭氧组（60 mg/L），随访观察半年至1年，发现浓度为20 mg/L及40 mg/L的臭氧可以降低血清IL-6、IgG、IgM的表达，呈现出镇痛、抗炎作用，而浓度为60 mg/L的臭氧反而增加了血清IL-6、IgG、IgM的表达，临床表现为疼痛和促炎效应，进一步比较得出浓度为40 mg/L的臭氧临床治疗效果最佳。BOCCI等［17］称在每1 ml血液中，注射臭氧浓度范围在10～80 mg/L，其疗效呈倒U型，浓度范围在40 mg/L左右的臭氧治疗效果最佳。本研究结果显示，3组术后VAS、NDI评分均较术前降低；B组术后1 d、术后1个月的VAS、NDI评分均明显低于A组与C组，而A组术后1 d、术后1个月VAS、NDI评分低于C组；术后6个月时，3组NDI评分无明显差异，而术后6个月时，B组VAS评分低于C组。以上结果表明臭氧联合射频消融术治疗CSR是有效的，而且中等浓度（40 mg/L）的臭氧可更快地消除炎症、镇痛。

综上所述，中等浓度（40 mg/L）的臭氧联合射频消融术治疗CSR可以获得最佳疗效，其能呈现出更加迅速的镇痛和抗炎作用，但本研究存在随访时间较短、纳入样本量较少，使用的VAS、NDI均为主观性较强的观察指标等缺点，需要后续大样本、长时间随访的随机对照试验研究的支持。

作者贡献：钟远鸣进行文章的构思和可行性分析；李智斐负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；李嘉琅负责文献、资料的收集、整理，论文的撰写；张翼升、陈震、廖俊城负责资料的收集和文章的修订。

本文无利益冲突。