超声造影评分在ACR甲状腺影像报告和数据系统分类中的应用

马策，刘昕，穆维娜

保定市第一中心医院超声科，河北保定 071000；

2017年，美国放射协会（American College of Radiology，ACR）发布的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[1]是为了规范甲状腺结节二维超声声像图的诊断，便于不同诊断医师之间的沟通，同时提出了甲状腺结节行细针穿刺抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNA）的标准，但是在分类中有一部分推荐行穿刺的结节，并没有必要行穿刺检查。超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）作为常规超声的补充，可在微血管灌注水平观察结节，弥补分级中未描述的血流情况。本研究探讨CEUS评分在ACR TI-RADS分类中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2018年9月于保定市第一中心医院经手术或穿刺病理证实的211例甲状腺结节患者共223个结节，其中男51例，女160例；年龄22～84岁，平均（48.2±13.3）岁；结节直径0.5～5.6 cm，平均（1.4±1.0）cm。纳入标准：①结节有二维超声资料并进行TI-RADS分类，有CEUS资料；②经穿刺获得病理结果或有手术病理结果；③患者签署造影及穿刺知情同意书。排除标准：①怀孕期、哺乳期女性，年龄<18岁者；②具有严重肝、肾功能异常不能满足CEUS条件的患者（伦理批件号：快[2019]003号）。

1.2 仪器与方法 使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，应用L12-5探头（5～12 MHz）行二维、彩 色多普勒血流显像及CEUS。患者取仰卧位，探头轻放于颈前区，行甲状腺全面扫查。二维超声观察甲状腺整体大小、形态、腺体回声等，同时观察并测量腺体内结节的部位、内部结构、回声水平、大小、边缘情况、形态、钙化及血流情况等。然后调至CEUS模式，机械指数0.08，对比剂采用SonoVue，推注前注入5 ml生理盐水振荡至均匀。选择合适的超声切面后嘱患者平静呼吸，避免吞咽、咳嗽等，取2.4 ml微泡悬液经肘静脉快速团注，后立即注入5 ml生理盐水，同时启动存储图像功能，观察造影动态图至少90 s，并存储于仪器硬盘内。

1.3 图像分析 二维超声ACR TI-RADS评分及CEUS评分均由2位具有5年以上甲状腺检查工作经验的医师采用盲法完成，其中1名副主任医师，1名主治医师，结论不一致时共同讨论得出结果。

1.3.1 ACR TI-RADS分类及评分标准 ACR TIRADS分类系统将甲状腺结节分为Ⅰ～Ⅴ类，评分细则见表1。将5项得分相加即为总得分，根据得分分为5类：TI-RADS Ⅰ类（0分），TI-RADS Ⅱ类（2分），TI-RADS Ⅲ类（3分），TI-RADS Ⅳ类（4～6分），TI-RADS Ⅴ类（≥7分）。按结节直径分为≥1 cm组和<1 cm组；根据ACR TI-RADS分类标准将≥1 cm组分为穿刺和随访2个亚组，标准为：Ⅰ类与Ⅱ类，不需要随访及行FNA；Ⅲ类：≥2.5 cm行FNA，1.5～2.4 cm随访；Ⅳ类：≥1.5 cm行FNA，1.0～1.4 cm随访；Ⅴ类：≥1.0 cm行FNA，0.5～0.9 cm随访。

表1 ACR TI-RADS分类观察指标及评分标准

1.3.2 CEUS评分标准 见表2。参照文献[2-3]赋值评分方法对每项指标进行赋值评分，每项阳性指征得1分，每项得分相加即为结节的造影评分。结节峰值强度与始增时间参考时间-强度曲线进行判断。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0和Medcalc软件，结节用病理结果与TI-RADS和CEUS检测并遵循盲法。计量资料以±s表示，计数资料组间比较采用χ2检验。以病理结果为“金标准”，计算敏感度、特异 度、约登指数和准确度，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积，采用Z检验进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理分型 223个甲状腺结节中，恶性结节169个，其中乳头状癌164个，髓样癌2个，滤泡癌1个，未分化癌1个，淋巴瘤1个；良性结节54个，其中结节性甲状腺肿25个，滤泡性腺瘤8个，增生结节 7个，桥本结节6个，亚急性甲状腺炎5个，嗜酸细 胞腺瘤3个。

表2 CEUS评分标准

2.2 分组情况 结节≥1 cm组中共133个结节，穿刺亚组121个结节中，恶性结节86个，良性结节35个；随访亚组12个结节中，恶性结节3个，良性结节9个；<1 cm组中共90个结节，其中恶性结节80个，良性结节10个。

2.3 ACR TI-RADS与CEUS评分诊断 结节≥1 cm组中，ACR TI-RADS分类、CEUS评分截断值分别为6和3分，单一方法及两者联合诊断良恶性的敏感度、特异度、准确度、约登指数及曲线下面积见表3及图1、2。

表3 甲状腺结节≥1 cm组ACR TI-RADS分类、CEUS评分及两者联合诊断良恶性的效能

图1 甲状腺结节≥1 cm组ACR TIRADS分类、CEUS评分和两者联合诊断良、恶性结节的ROC曲线

图2 女，40岁，病灶大小1.9 cm×1.1 cm，二维超声图像（A）示ACR TI-RADS分类为5类，建议行穿刺；CEUS图像（B）示结节为不均质低增强，范围较二维扩大，甲状腺被膜连续性中断；时间-强度曲线（C）示结节为低增强，慢于实质增强，根据CEUS增强特点提示恶性；结节病理结果为甲状腺乳头状癌（箭）

直径<1 cm组中，ACR TI-RADS分类、CEUS评分诊断良恶性的截断值分别为7和3分，单一方法及两者联合诊断敏感度、特异度、准确度、约登指数及曲线下面积见表4及图3、4。

2.4 穿刺和随访2个亚组诊断比较 穿刺亚组不必 要穿刺率为26.3%（35/133），联合应用CEUS评分后不必要穿刺率为3.8%（5/133），应用前后差异有统计学意义（χ2=26.48，P<0.001）。随访亚组共12个结节，病理结果为恶性结节3个，经联合CEUS评分后均诊断为恶性。

表4 甲状腺结节<1 cm组ACR TI-RADS分类、CEUS评分及两者联合诊断良恶性的效能

图3 甲状腺结节<1 cm组ACR TIRADS分类、CEUS评分和两者联合诊断良、恶性结节的ROC曲线

图4 女，42岁，病灶大小0.8 cm×0.8 cm，二维图像（A）示ACR TI-RADS分类为5类，建议随访；CEUS图像（B）示结节为不均质低增强，范围较二维扩大；时间-强度曲线（C）示结节为低增强，慢于实质增强，根据CEUS增强特点提示恶性；结节病理结果为甲状腺乳头状癌（箭）

3 讨论

超声检查显示，高达67%的人群存在甲状腺结节[4]。结节的良恶性不同，临床干预治疗也大不相同，故对于良恶性的鉴别至关重要。梁婷等[5]研究表明，CEUS在诊断甲状腺良、恶性结节中具有较高的诊断价值。细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺良、恶性结节中性价比最高的方法，但是不必要的FNA会给患者带来焦虑和心理负担。Ha等[6]通过对比7个国际权威机构指南，发现ACR指南提出的FNA标准不必要穿刺率最低，同时提出在保证较低不必要穿刺率的同时很难获得较高的诊断敏感度。本研究中，将ACR TI-RADS分类联合应用CEUS评分，发现可以提高ACR TI-RADS对甲状腺良、恶性结节的鉴别效能，进一步减少不必要的穿刺。

既往研究表明CEUS评分通过对TI-RADS分类进行修正，有效提高了诊断效能[2-3,7]。本研究中，对于ACR TI-RADS分类中最大径≥1 cm的甲状腺结节的临界值为6分，敏感度、特异度、准确度及ROC曲线下面积分别为89.9%、75.0%、85.0%、0.884，表明该分类方法对于诊断甲状腺良、恶性结节具有较好的诊断能力，但是特异度较低。联合应用CEUS评分后诊断敏感度、特异度、准确度及ROC曲线下面积分别为93.3%、84.1%、90.2%、0.932，与ACR TI-RADS分类比较，曲线下面积差异有统计学意义（P<0.05），提示CEUS评分能有效提高ACR TI-RADS分类的诊断效能。而根据ACR TI-RADS分类中分为的甲状腺结节，有35个良性结节，不必要穿刺率为26.3%（35/133），与Ha等[6]的研究结果（25.3%）基本一致，通过加用CEUS评分后将30个结节归为良性，进行随访或结合临床干涉治疗，不必要穿刺率为3.8%（5/133），有效降低了不必要穿刺率，差异有统计学意义（P<0.001）。另外，在随访亚组中恶性率为3/12，在联合CEUS评分后均诊断为恶性。

根据ACR TI-RADS指南，即使是Ⅴ类结节，仅当最大径≥1 cm时才考虑行FNA，这样在几乎遗漏了所有<1 cm的甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）（本研究<1 cm的80个恶性结节均为PTMC），黄芸谦等[8]研究认为ACR TIRADS分类单独以结节大小指导结节是否行FNA应用价值不高，尚需要加入其他指标。PTMC并非早期癌，径线小并不能代表恶性程度低[9]，同时有研究证实[10]，PTMC存在紧邻被膜、向包膜外突出或被膜连续性中断时，高度提示存在甲状腺包膜外侵犯。本研究中，对于最大径<1 cm的实性低回声可疑恶性结节处理比较谨慎，同时并存纵横比>1、点状强回声、与包膜关系密切等指征中至少有1项时，在与患者充分沟通后，才决定是否行穿刺明确性质。最大径<1 cm组的ACR TI-RADS分类的诊断临界值为7分，诊断敏感度、特异度、准确度及ROC曲线下面积分别为81.3%、80.0%、81.1%、0.810，联合应用CEUS评分后诊断敏感度、特异度、准确度及ROC曲线下面积均提高，曲线下面积差异有统计学意义（P<0.05），表明CEUS评分在最大径<1 cm组也有效提高了诊断效能。另外，在最大径<1 cm的90个结节中，恶性结节80个，若根据ACR TI-RADS分类，如果对于最大径<1 cm的结节均进行随访，将会漏掉对本组病例中88.9%（80/90）的PTMC的诊断，提示对于最大径<1 cm的结节，若存在恶性指征，达到ACR TI-RADS分类或CEUS评分诊断临界值，应高度警惕恶性可能。由于ACR TI-RADS分类系统并未提及血流情况，当结节<1 cm时，二维超声反映的信息可能并不多，易与良性结节相混淆，本研究通过联合应用CEUS评分，提高了ACR TI-RADS分类的诊断价值，同时也有研究[11]证实，对于最大径<1 cm的甲状腺微小癌，二维超声联合应用应变式弹性成像也可以提高诊断率。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏倚；纳入的病例数及病理类型较少，尤其是最大径<1 cm组，良性结节较少，需要进一步扩大样本量以提高准确度。

总之，ACR TI-RADS分类单独应用对于鉴别甲状腺结节的良恶性具有一定的价值，通过联合应用CEUS评分，可有效提高其诊断价值，并降低不必要穿刺率。