定点医院尿毒症透析结算办法思考

刘双

[摘    要] 对尿毒症这一特殊病种的医疗保险结算管理模式进行了研究，比较了全国部分省市管理模式，指出当前管理中存在的不足和问题。通过泰安市的实践，总结了相关工作经验，提出了改进以尿毒症为代表的特殊病种医疗保险结算报销管理模式的思路和相关政策建议。

[关键词] 社会保障;医疗保险;特殊病种;费用结算

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 044

[中图分类号] R197.32    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2019）11- 0099- 02

1      引    言

随着我国医药卫生体制改革的逐步推进，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度相继建立，不断完善，相互补充，逐步建立起了三位一体的全方位医疗保障制度，全民医保的时代已经到来。但受医疗卫生领域“市场化”和医疗服务价格“虚高”等不利因素的影响，医疗费用增长过快、医疗成本过高，医疗保险基金支付压力不断增大，医疗保险基金运行面临风险，医疗保险付费方式的改革就成为一个重点。

因此，改革医疗保险的付费方式，完善社会医疗保险的结算方法，从而在医疗保险经办机构、参保人员和定点医疗卫生机构之间建立起一套利益平衡、约束机制，既能够调动参保人的积极性，又能促进医疗费用的合理使用。对于整个医疗保险管理制度来说，医疗保险付费方式的改革已成为一个值得深入研究的重要课题。

2      我国付费方式管理模式

2.1   付费方式对于医疗保险制度改革的意义

国内医疗保险学术界普遍认为，采用何种付费方式会直接影响到医疗机构的运营方式和医师的诊疗行为，是完善医疗保险经办管理和费用控制制度的重要环节。医疗保险费用结算主要包括：费用审核、付费方式、过程监管措施等，其中付费方式是结算办法的核心[1]。虽然我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，从制度上实现了“全民医保”，医疗保障制度覆盖面也不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福利和实惠，但制度的发展还存在不少问题，同时面临着众多挑战。所以，如果要想实现医疗保险改革“人人享有基本医疗保险”的目标，付费方式改革是关键[2]。当前我国医疗市场出现的“看病难、看病贵”的现象，很大程度上跟现行的付费方式不合理相关。

2.2   付费方式分类

关于付费方式的分类，一般来说，当前存在预付制、后付制和混合制三类付费方式[3]。具体说来，又可以分为六种，即：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按单元付费、定额结算。其中：按项目付费就是医疗保险经办机构依据定点医疗机构向参保患者提供的医疗服务项目向后者付费。这是一种最为常见的、非医保专业人员也可以理解的付费方式。按病种付费是医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用为医疗机构付账。总额预付制是医疗保险经办机构为医疗机构提供固定数额的付费。这也是中国医保工作者所熟悉的一种付费方式，俗称“费用包干制”。按人头付费是医疗保险经办机构依照事先确定的人头定额支付标准，向医疗机构定期支付。按单元付费是医疗保险经办机构按照预先确定的次均门诊或住院日费用，为医疗机构付账。定额结算是医疗保险经办机构按照住院次均费用与定点医疗机构结算参保人员住院医疗费用，即医疗保险经办机构根据定点医院的级别，与各定点医院签订定额支付标准协议，并根据定点医院实际收治住院人次与医院结算。

透析作为尿毒症患者的最主要治疗办法，采取何种结算管理方式更加科学合理，又与患者承担能力相适应，将是摆在医保工作面前的一项重要课题。

3      尿毒症透析付费方式

尿毒症患者治疗办法只有两种，一是器官移植，二是透析治疗。鉴于现在器官源难以寻找，所以多数患者进行透析治疗，且需要终生透析。目前大多统筹地区对尿毒症透析采用的是按项目付费的管理方式[4]，费用难以控制，个人负担较重。面对这一问题，外地进行了成功尝试。

3.1   长春市

长春市率先在全国开展透析“双定”管理模式，透析每次不超过350元，个人每年仅支付一次起付线费用，其余费用不再负担。大大减轻了参保患者负担，同时也有效调动了规模较小定点医院积极性。

3.2   山东省内经验

该省聊城、济宁等市也按照省人社厅要求，学习长春经验，积极开展了血透付费方式改革管理办法。其中聊城市规定对血液透析（或血液滤过）患者，血液透析的收费标准为每次不超过350元（含透析用药），血液滤过暂定为每次不超过800元，各定点医院不得额外收取其他费用。透析次数暂时不限。濟宁市规定血液透析的收费标准为每次不超过350元（含透析用药），仍按原门诊慢性大病报销比例执行，透析次数暂时不限。两个市的做法，大大减轻了参保患者的个人负担，但因透析次数的不限定，容易造成不诚信定点医院多记次数等违规风险。

4      泰安市尿毒症透析结算管理模式

随着央视对长春市医保血液透析付费方式改革的报道，引起了全社会对血液透析的关注。泰安市借鉴外地经验，结合实际情况，对尿毒症透析实行了个人负担限额、对定点医院统筹金定额支付的“双定”结算管理办法。

4.1   实施尿毒症透析付费方式改革的具体办法

4.1.1   取消起付线

原规定的尿毒症透析患者600元/年的门诊慢性大病起付标准不再执行。

4.1.2   个人负担限额

每次透析规定了个人负担的最高限额标准，定点医院可低于标准收取，但不能高于此标准。个人负担限额标准为如表1所示。

4.1.3   统筹基金定额支付

定点医院所有门诊透析患者月人均统筹金支付定额标准为：城镇职工医保4 380元;城镇居民医保2 750元。如遇患者病情变化需要住院治疗，则费用定额按照将住院时间剔除后的实际天数按比例等分。

4.2   实施尿毒症透析付费方式改革采取的措施

4.2.1   充分调研，认真测算，实现泰安市结算制度创新

在尿毒症患者门诊透析付费方式改革过程中，泰安市借鉴了吉林长春市及聊城、济宁等地市经验，结合自身实际情况，进行了改革完善，实现了泰安市肾透析结算制度的创新。我市通过对尿毒癥透析定点医院近三年数据的分析，广泛征求定点医院、尿毒症患者意见建议，经过4个多月的反复酝酿、多次谈判、慎重研究，最终确定对支付范围内门诊透析费用实行个人负担限额、定点医院统筹金定额支付，取消起付线的“两定一取消”结算管理办法。

4.2.2   典型引路，精心组织，稳步推进

付费方式改革发展是一个不断探索、完善的过程。为确保政策的科学性、合理性，尿毒症患者门诊透析付费方式改革工作首先从部分县市区进行试点，条件成熟后，再推广到其他县市。由于肾透析付费方式改革文件，符合上级精神，符合泰安实际，符合群众期盼，定额标准制定的科学合理，各医院工作积极性明显增强，主动降低医疗成本，实现医、保、患和社会多方共赢。

4.2.3   加强监管，规范行为，让制度得到切实落实

好制度关键靠落实。泰安市广泛利用各类媒体，做好政策宣传。切实加强对定点医院的督导，发现违规问题，进行调查核实，及时做出严肃处理，保障了制度平稳运转。

5      泰安市尿毒症透析支付方式的未来设想

5.1   尿毒症肾透析的“双定”结算管理办法存在的弊端[5]

一是门诊透析费用转嫁到住院中，增加监管难度。患者门诊费用如果过高，有可能诱导患者办理住院，住院后各种耗材就可单独收费，虽然住院也实行总量控制，但住院总量是对整个医院而定的，对科室来讲相对宽松。这种现象虽然现在不明显，但随着制度推进，有潜在风险。二是尿毒症患者药品费用较高。治疗尿毒症的药品费用比较高，存在患者想方设法开多种药、多开药现象，潜在可能倒卖或者给其他人服用等问题。

5.2   未来工作思路

5.2.1   将门诊透析与住院透析费用捆绑起来进行限额结算

为防止门诊转嫁住院，探索在对个人负担限额基础上，将参保透析患者的所有透析费用一并进行定额，即对参保患者透析费用的定额包括门诊慢性大病及住院的全部费用。如遇住院与门诊大病不在同一家定点医院，则费用定额按实际天数按比例等分。

5.2.2   进一步探讨将透析患者所有费用一并与定点医院定额结算

吸收借鉴其他市的经验，在上述门诊住院透析费用定额基础上，探索将透析患者的所有费用，包括药品费用对定点医院一并实行定额结算。药品费用可不限定个人负担最高限额，但对透析费用仍实行个人负担限额的办法，确保不增加个人负担。

5.2.3   积极跟进，适时调整科学合理确定定额标准

医保经办机构要及时汇总分析运行情况，对接受治疗的患者跟踪随访、搜集意见，适时调整医保支付定额标准和个人自付定额标准，科学合理确定定额结算指标，确保定点医疗机构的积极性，真正让这项惠民政策惠及全部参保患者。

主要参考文献

[1] 张岚，付亮，郭文博.四川省医疗保险费用支付方式现状分析[J].中国卫生事业管理，2011（9）：667.

[2]顾昕.全民医保：付费方式改革是关键[N].21世纪经济报道，2010-04-27.

[3]李军山，江可申.医疗保险付费方式研究综述[J].中国卫生经济，2007（10）：180.

[4]吴伟强，李丽.“后付费”方式带来医院坏账风险增加的防范探析[J].会计师，2011（11）：91.

[5]蓝宇曦.医疗保险几种付费方式的利弊分析[J].保险研究，2005（9）：89.