不同无创通气模式对急性呼吸窘迫综合征患者血气指标及预后影响

王常永， 冯丽芝， 商 敏， 周青山， 陈国忠

武汉大学人民医院1.重症医学科；2.呼吸与危重症医学科，湖北武汉430060

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭，严重ARDS患者通常需要气管插管及机械通气。有研究表明，使用人工气道和有创通气可能导致镇静剂使用较多及气道损伤，增加患者患呼吸机相关性肺炎的风险，延长住院时间，增加病死率[1]。无创正压通气(noninvasive postive pressure ventilation，NPPV)是指由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式，现已成功应用于ARDS患者[2]。NPPV常用的通气模式包括双水平气道正压通气(bi-level positiveairway pressure，BiPAP)模式及持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)模式。本研究旨在探讨BiPAP模式、CPAP模式对ARDS患者血气指标及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年9月至2018年9月间武汉大学人民医院收治的48例ARDS患者为研究对象。按照通气模式分为BiPAP组与CPAP组，每组24例。BiPAP组:男性12例，女性12例；年龄32～70岁，平均年龄(45.2±6.0)岁；急性生理与慢性健康Ⅱ评分(42.2±1.2)分。CPAP组:男性13例，女性11例；年龄26～75岁，平均年龄(43.6±6.2)岁；急性生理与慢性健康Ⅱ评分(42.0±1.4)分。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合2012年ARDS柏林定义标准[3]；(2)ARDS的起始呼吸支持方式为NPPV。排除标准:(1)心源性休克或严重心律失常者；(2)血流动力学不稳定者；(3)上消化道大出血、穿孔、梗阻者；(4)口咽部、颈部、面部畸形、烧伤者；(5)合并其他系统严重疾病者。

1.3 研究方法 两组患者均于入院后采用吸氧、抗感染及营养支持等常规手段进行治疗，使用美国PHILIPS公司生产的伟康V60无创呼吸机进行机械通气治疗。BiPAP组使用BiPAP模式辅助通气，初始呼气相气道正压为4 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，逐渐增加至合适水平(最高≤6 cmH2O)；吸气相气道正压为8 cmH2O，每3 min增加2 cmH2O，最高≤20 cmH2O。使用口鼻一体面罩通气，氧流量设置为5 L/min，固定面罩。CPAP组使用CPAP模式辅助通气，初始压力为8 cmH2O，逐渐增加至合适水平(最高≤15 cmH2O)。分别测量治疗前及治疗后2 h两组患者的动脉氧分压(partral pressure of oxygen，PaO2)、血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)，并计算氧合指数。记录两组患者的气管插管率、ICU住院时间、机械通气时间及ICU病死率。上机2 h后，出现下列情况为NPPV治疗失败，应立即气管插管，行有创正压通气治疗:(1)呼吸窘迫症状不改善，呼吸频率持续＞40次/min；(2)PaO2、SaO2继续下降，氧合指数持续＜100 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)；(3)血流动力学不稳定，出现血压下降；(4)出现意识障碍或气道分泌物较多，排痰困难。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气分析指标比较 比较治疗前两组患者的PaO2、SaO2、氧合指数，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后上述指标较治疗前均显著增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者血气分析指标比较(±s)

表1 两组患者血气分析指标比较(±s)

注:与治疗前比较，①P＜0.05

氧合指数/mmHg组别PaO2/mmHg SaO2/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后BiPAP组 54.7±8.6 89.8±13.2① 82.3±2.9 98.4±3.2① 178.5±24.0 344.8±39.2①CPAP组 56.0±8.0 88.2±14.3① 81.9±3.4 95.2±3.0① 182.2±21.4 340.9±42.6①t值 0.884 0.612 0.570 0.654 0.860 0.509 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组气管插管率、ICU住院时间、机械通气时间、ICU病死率比较 BiPAP组气管插管率为16.7%(4/24)，显著低于 CPAP组的 29.1%(7/24)，BiPAP组ICU住院时间为(14.4±10.0)d及机械通气时间为(8.3±5.2)d，显著低于CPAP组的ICU住院时间(19.3±8.2)d及机械通气时间(15.7±7.2)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组ICU病死率均为29.1%(7/24)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着支持技术的发展及机械通气技术的进步，ARDS的病死率明显下降，但中重度ARDS患者病死率仍＞40%[4-5]。机械通气仍是治疗ARDS的关键措施。然而，有创机械通气可导致气道损伤、呼吸机相关性肺炎等并发症，无创通气可避免此类并发症，且保留患者的吞咽、咳嗽及上呼吸道的生理性温化、湿化功能，易被患者及家属接受，但存在无创通气失败及有创机械通气延迟等风险[6]。

有研究表明，相较于高浓度氧疗，无创通气可显著降低气管插管需求率、实际气管插管率，同时，院内ARDS病死率有降低趋势[7]。NPPV主要分为BiPAP和CPAP两种模式，BiPAP通过提供额外的吸气压力来减少呼吸的工作量，理论上较CPAP更有优势[8]。陈新等[9]制作ARDS犬模型成功后让其保持自主呼吸，并实施不同的通气策略发现，干预4 h后BiPAP组的氧合指数较CPAP组改善明显，推测其机制可能与BiPAP改善肺泡死腔效应及肺分流有关。本研究两组患者治疗2 h后，血气指标均得到明显改善，分析原因可能与样本量较小有关，尚需进一步研究。研究显示，与常规氧疗相比，BiPAP能降低ARDS患者的气管插管率，而CPAP不能[10]，与本研究结果相近。本研究两组患者ICU病死率无显著差异，原因可能与样本量较小有关。有研究表明，ARDS患者实施无创通气并不延长机械通气时间和ICU住院时间，其28 d与90 d存活率与直接进行有创通气者无明显差异；即便无创通气失败需要进行气管插管的患者，其28 d存活率与直接进行有创通气组亦无明显差异，且无创通气失败患者的急性生理与慢性健康Ⅱ评分明显高于有创通气组[11]。本研究显示，BiPAP组的ICU住院时间、机械通气时间均显著短于CPAP组，体现BiPAP无创通气在ARDS治疗中的优势。

入院时有肺外器官功能障碍或在疾病过程中发生其它器官功能衰竭的ARDS患者应避免将无创通气作为通气支持治疗的一线策略。此外，若患者休克、代谢性酸中毒和严重低氧血症无法迅速解决，应避免无创通气。无创通气可作为ARDS呼吸治疗的重要选择，但应谨慎选择实施对象[12]。

综上所述，ARDS患者使用BiPAP模式、CPAP模式无创通气均可有效改善氧合指数，但使用Bi-PAP模式患者气管插管发生率更低，ICU住院时间、机械通气时间更短。