右美托咪定对预防ICU心脏术后谵妄影响

李 霞， 莫小源， 莫 松， 易渠深， 马华怡柳州市工人医院重症医学科，广西柳州545005

心脏术后谵妄是心脏手术后较常见的并发症之一，其发生率为3.1% ～41.7%[1-3]。心脏术后谵妄的特异性高危因素有性别、心功能、体外循环时间、高龄、药物使用及睡眠障碍等[3]。右美托咪定为一种新型的高效选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛作用，对血流动力学影响小，无呼吸抑制作用，可降低心脏手术后谵妄的发生率[4]。本研究旨在探讨右美托咪定对ICU心脏术后患者发生谵妄的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2019年1月柳州市工人医院收治的行心脏手术的156例患者为研究对象。将患者随机分为A组(n＝76)和B组(n＝80)。A组:男性42例，女性34例；年龄45～70岁，平均年龄(53.52 ±10.30)岁。B组:男性44例，女性36例；年龄44～69岁，平均年龄(55.32±10.65)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准:既往有精神病或大面积脑梗死、脑出血及脑外伤等精神系统疾病者；术后持续处于昏迷状态或镇痛镇静状态不能脱离机械通气者；听力障碍或失语，无法进行有效沟通者。

1.2 治疗方法 所有患者均于全身麻醉下体外循环行心脏手术，术后24 h内患者神志清醒，拔除气管插管，脱离机械通气。A组患者于每日20：00至次日8：00予生理盐水持续缓慢滴注，B组于每日20：00至次日8：00予右美托咪定(江西新晨医药有效公司)0.1 ～1.4 μg/(kg·h)持续泵注。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗后5 min(t1)、1 h(t2)、6 h(t3)、12 h(t4)心率、平均动脉压、动脉血气，记录患者低血压、心动过缓、二次气管插管的发生情况以及ICU留治时间等。术后每日评估患者谵妄的发生情况至转出ICU。术后谵妄的评估采用ICU意识模糊评估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[5]。 CAMICU包含4项指标:(1)意识状态的急性改变或波动；(2)注意缺损；(3)思维紊乱；(4)觉醒程度改变。符合(1)和(2)，同时具备(3)或(4)，即可确诊谵妄[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者t2、t3、t4时的心率、平均动脉压均低于t1时，且B组患者t2、t3、t4时的心率、平均动脉压均低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者不同时间点的氧分压、二氧化碳分压水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。B组患者术后谵妄的发生率为8.8%(7/80)，明显低于A组的23.7%(18/76)，两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；B组患者术后谵妄持续时间以及ICU留治时间均低于A组，两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者二次插管、低血压、窦性心动过缓的发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时点心率、平均动脉压、氧分压、二氧化碳分压比较(±s)

表1 两组患者不同时点心率、平均动脉压、氧分压、二氧化碳分压比较(±s)

注:与本组 t1时比较，①P ＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

组别 心率/次·min-1平均动脉压/mmHg t1 t2 t3 t4t1 t2 t3 t4 A组 90.02±4.35 89.82±5.55① 89.67±6.84① 88.98±5.43① 75.58±4.15 74.83±3.98① 74.89±3.65① 74.08±6.25①B组 89.17±6.65 85.32±5.85① 84.76±6.45① 84.38±5.69① 75.39±4.75 73.07±3.69 72.32±3.97 72.35±3.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别氧分压/mmHg t1 t2 t3 t4二氧化碳分压/mmHg t1 t2 t3 t4 A组 95.92±6.05 95.33±5.95 95.01±5.73 94.92±5.95 46.57±2.98 46.01±3.03 45.98±3.15 45.82±3.96 B组 96.53±2.63 96.38±0.66 95.58±5.45 95.32±5.06 46.75±2.65 46.08±3.55 45.72±3.85 45.69±4.12 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者谵妄发生、持续时间及ICU留治时间、不良反应比较/例(百分率/%)

3 讨论

术后谵妄通常为急性起病(48 h内)，病程以暂时性和波动性特点，临床表现为意识水平紊乱，时间定向力障碍，注意力不集中及睡眠觉醒周期紊乱等[7]。术后发生谵妄，通常会造成患者依从性降低，并发症的发生率增加，住院时间延长，甚至病死率增加等。术后谵妄的发病机制尚未明确，主要有神经递质学说、神经炎症机制、应激机制、脑血供及代谢紊乱等[8-9]。其发病的危险因素包括创伤、应激、术后疼痛、肾功能损伤、左心射血分数＜50%、糖尿病、术后ICU环境及睡眠周期紊乱等。心脏术后患者更易发生谵妄。这主要与心脏手术方式、手术时间、体外循环、心功能、内环境紊乱及术后低氧血症等因素有关。目前，针对ICU术后谵妄，主要以预防为主，治疗为辅，综合治疗手段共同干预，包括术后镇静镇痛、ICU环境改变及心理干预等[10]。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体，通过激动蓝斑核α2肾上腺素能受体发挥镇静作用，降低患者谵妄的发生率，能够预防和治疗术后谵妄[11-13]。睡眠周期紊乱和疼痛刺激是导致重症患者谵妄发生的重要原因。右美托咪定产生镇静作用的主要部位不在大脑皮质，不需要激动γ氨基丁酸系统，无呼吸抑制作用，在拔除气管插管后的患者镇静治疗中具有独特优势[14-16]。本研究中，B组患者术后谵妄的发生率明显低于A组，且谵妄持续时间及术后ICU留治时间均明显短于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者不同时间点的氧分压、二氧化碳分压水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。这说明，右美托咪定对血流动力学以及呼吸抑制作用影响较小，具有一定的安全性。

综上所述，右美托咪定可降低ICU心脏术后患者谵妄的发生率，具有一定的安全性。但本研究未比较不同镇静药对谵妄的预防作用。本研究仅在特定的时间使用右美托咪定，使患者迅速进入睡眠状态，通过调整睡眠周期以降低谵妄的发生率。但对患者在不使用药物时发生谵妄以及发生谵妄后是否需要调整药物剂量等未进行研究，仍需进一步研究证实。