关节镜辅助下复位与传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效研究

付玉平， 王海洲， 李宏伟， 王 帅， 李 朋， 汤化麒北部战区总医院骨科，辽宁沈阳110003

胫骨平台骨折是较为常见的膝关节内骨折，常伴有周围附属结构损伤，约占全身骨折的1%[1-3]。手术治疗关节内骨折是为恢复稳定的解剖结构[4-5]。传统切开手术治疗胫骨平台骨折需要广泛分离软组织，关节面复位不理想，无法对关节内软组织合并伤进行充分诊断与治疗，术后关节功能恢复不良，常出现内外翻畸形、创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症。随着关节镜技术的发展，关节镜下手术治疗可直视关节内损伤情况，且可在关节镜的辅助下精确复位，治疗胫骨平台骨折可取得较满意疗效[6-12]。本研究回顾性分析采用关节镜辅助下复位与传统切开复位钢板内固定治疗的胫骨平台骨折患者临床资料，探讨其手术指标及疗效，旨在为胫骨平台骨折的治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年3月至2017年3月收治的70例胫骨平台新鲜骨折患者的临床资料，分为A组(n＝35)与B组(n＝35例)。其中，A组患者采用传统切开复位钢板内固定治疗，B组患者采用关节镜辅助下经皮钢板内固定治疗。纳入标准 :(1)年龄＜70岁；(2)新鲜的胫骨平台骨折，既往无胫骨平台骨折病史；(3)无严重内科疾病，能够耐受手术过程。排除标准 :(1)既往有胫骨平台陈旧性骨折；(2)伴有严重内科疾病，不能耐受手术过程。A组患者男性20例，女性15例；平均年龄(40.25±10.21)岁；交通事故伤17例，重物砸伤4例，高处坠落伤8例，军队训练伤3例，其他3例；Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；合并半月板损伤10例，前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤2例，内外侧副韧带损伤2例。B组患者男性19例，女性16例；平均年龄(38.32±11.72)岁；交通肇事伤18例，重物砸伤3例，高处坠落伤9例，军队训练伤3例，其他2例；Schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例；合并半月板损伤13例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤2例，内外侧副韧带损伤3例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后嘱患者患肢制动，给予药物及局部冷敷消肿治疗[13-14]，密切观察患侧小腿肿胀情况，预防骨筋膜室综合征。术前完善膝关节3D-CT检查[15]，明确骨折分型，选择手术方案；完善膝关节MRI检查，明确周围韧带及半月板损伤情况；完善患侧血管超声检查，排除下肢深静脉血栓形成。

1.2.2 手术方法 两组患者均取仰卧位，采用硬膜外麻醉。B组患者于患肢大腿根部上气囊止血带，充气压力为55 kPa。术区常规消毒、铺巾，取患侧膝关节前内、外侧入路，关节镜下探查膝关节内损伤情况，反复冲洗关节腔，清理干净积血及游离小碎骨块，探查如见半月板损伤，给予修复、切除或缝合处理。对于前后交叉韧带断裂者，Ⅰ期不予处置，待骨折愈合取出内固定后行Ⅱ期韧带重建术；伴随内外侧副韧带损伤者Ⅰ期给予修复固定处理。明确胫骨平台骨折部位及关节面塌陷移位情况，根据术前膝关节3D-CT检查及关节镜直视下的探查情况综合分析，确定手术入路及手术方式。Ⅰ型骨折通过关节镜辅助复位，把骨折块撬起恢复关节面高度，再使用克氏针暂时固定，用X线机透视下再次确认关节面平整、解剖复位后，用2枚松质螺钉将骨折块牢固固定。对于Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折，于塌陷的关节面下方约4.0 cm处骨皮质开窗，范围约1.0 cm×1.0 cm，关节镜直视下经该通道撬拨骨折块，恢复关节面完整性；于骨缺损区填入人工骨，用克氏针临时固定，X线机透视确认骨折复位满意后，用匹配的解剖钢板或锁定钢板固定。Ⅴ型、Ⅵ型为复杂性骨折，先切开复位固定较简单骨折一侧，待膝关节稳定后再切开复杂一侧，关节镜直视下复位关节面，再用解剖钢板或锁定钢板固定并植骨。A组患者一般选择前内侧或前外侧倒L形的弧形切口，长度8.0～18.0 cm，逐层分离，需切开关节囊，骨膜下剥离显露骨折端，生理盐水反复冲洗关节腔，清除积血及骨折间隙内血痂，直视下将骨折复位。根据骨折类型不同，选择合适钢板进行固定。对于合并半月板及韧带损伤者，治疗原则同B组。

1.2.3 术后处置 术后患肢给予可调膝关节支具0°位置外固定处置，患肢抬高，局部给予冷敷，无特殊情况者于术后24 h内停用抗生素。术后第1天，给予复查患侧膝关节正侧位X线影像，了解骨折复位及内固定情况。术后应早期行功能锻炼，有利于膝关节功能恢复，提高生活质量[16-17]。术后第1周内做踝泵及股四头肌收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓形成；第2周开始在可调膝关节支具保护下做屈伸功能锻炼，应在2周内达到90°，如伴随内外侧副韧带损伤者，需固定3周后再行膝关节屈伸功能锻炼。2周拆线后，患肢无负重情况下拄拐下地行走，定期复查，视骨折愈合情况逐渐增加负重，直至完全负重。1.3 观察指标 记录两组患者手术指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量。术后密切观察患者术后感染、骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等近期并发症发生情况。术后通过定期检查或电话进行10～20个月的随访。通过随访观察关节僵直、骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等远期并发症发生情况。采用美国特种外科医院膝关节(hospital for special surgery，HSS)评分[18]评估患者膝关节功能，包括关节疼痛、活动范围、功能活动、肌肉力量、稳定性、畸形等，并评价治疗效果。

优良率＝(优＋良)例数/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 B组患者手术时间、切口长度均短于A组，术中出血量少于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别 手术时间/min 切口长度/cm 术中出血量/ml A组 120.13±7.68 16.21±1.52 92.82±8.48 B组 85.94±8.24 9.28±1.23 50.52±7.18 t值 -17.96 -20.97 -22.52 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后均未出现感染、骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓形成等近期并发症及骨折不愈合的远期并发症。A组患者术后出现关节僵直2例(5.7%)、畸形愈合 1例(2.9%)、创伤性关节炎 4例(11.4%)；B组患者术后出现创伤性关节炎1例(2.9%)。B组患者术后并发症发生率为2.9%(1/35)，明显低于A组的20.0%(7/35)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者临床疗效比较 随访结果显示，患者均达到骨性愈合。B组患者治疗后优良率为80.0%(28/35)，明显高于A组的57.1%(20/35)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较/例(百分率/%)

3 典型病例

患者女性，因车祸意外导致右侧胫骨平台骨折，伴外侧半月板损伤。采用关节镜辅助下钢板内固定术式，术后恢复良好。随访12个月，患者膝关节HSS评分为优。见图1。

图1 患者右膝关节X线影像

4 讨论

膝关节是下肢重要负重关节之一，其中，胫骨是重要组成，发生胫骨平台骨折后患者膝关节功能及稳定性受损，严重影响患者生活质量。胫骨平台骨折常同时伴有半月板及周围韧带损伤，骨折复杂多变。对于伴有关节面塌陷、半月板及韧带损伤的胫骨平台骨折，保守治疗效果较差，较易发生畸形愈合、关节僵直、创伤性关节炎等并发症[19-20]，较理想的治疗方法是手术治疗。手术治疗可使关节面光滑平整、分离的骨折块解剖复位，恢复正常力线结构，避免或延缓膝骨性关节炎的发生。

传统手术方式为切开复位内固定术，需大范围切开、剥离，手术创伤较大，血运破坏较多，导致术后恢复较慢，需切开关节囊直视下复位关节面，增加关节内感染风险，同时，关节面也难以解剖复位，容易造成术后创伤性关节炎。随着医疗水平的发展，关节镜被用于胫骨平台骨折手术治疗中，关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折术后疗效较好。本研究结果显示，B组患者手术指标、术后并发症发生率及优良率均优于A组，说明关节镜辅助下复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效较好。关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折优势:(1)对于伴有半月板及前后十字韧带损伤者，能够在关节镜下直视观察，并同时处理半月板损伤；(2)可直视关节面复位情况，使关节面平整复位，直视下还可防止螺钉拧入关节腔；(3)对于残留的小骨折碎片，可通过生理盐水冲洗彻底去除，减少因摩擦导致的创伤性关节炎；(4)只需关节镜进入关节腔，不需打开关节腔，减少关节内感染概率；(5)减少手术创伤，出血量少。

综上所述，关节镜辅助下复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折，手术时间、切口长度较短，术中出血量较少，且术后并发症发生率低，临床疗效较好。