功能锻炼对踝关节损伤预防效果的Meta分析

□ 胡媛 曹春梅（清华大学体育部 北京 100084）

1、前言

踝关节损伤是一种非常普遍的肌肉骨骼疾病，经常发生在日常生活、军事训练和体育运动中。40%的踝关节损伤患者会发展成为慢性踝关节不稳。慢性踝关节不稳可分为功能性不稳（主观感觉失稳、反复性发生踝关节扭伤）和机械性不稳（由于韧带损伤导致的关节松弛）。由此可见，踝关节损伤会存留后遗症，并对人的生活和工作造成巨大的影响，还会产生相当可观的医药费。

研究表明导致踝关节损伤的原因主要有三个方面，分别是神经肌肉控制、本体感觉和肌肉力量。一些研究发现踝关节损伤者患侧腓骨肌的反应时间延长，表明其神经肌肉控制能力下降。关于肌肉力量的研究发现踝关节损伤者患侧踝关节内翻和外翻肌力以及跖屈和背屈肌力均有下降。本体感觉是指肌肉、肌腱、关节等运动器官在不同状态时产生的深感觉，主要由位置觉 （关节位置的感知）、运动觉（关节运动的感知）和力觉（反射和肌张力的感知）组成，前两者负责本体感觉的传入能力，后者负责本体感觉的传出能力。多项研究发现踝关节损伤者的本体感觉功能下降。

国内外很多学者据此研究了不同种治疗踝关节损伤的功能锻炼方法。钱菁华采用本体感觉神经肌肉易化术(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)对28名踝损伤患者进行为期4周的训练；Edouard等对踝关节损伤者进行针对性的肌力训练；Sekir等研究24名单侧踝关节损伤的运动员在等速仪上进行踝内、外翻肌的向心训练；Docherty采用渐进性抗阻肌力训练对踝关节肌力和位置觉的影响。但是，很少有研究对这些功能锻炼方法进行统一的疗效评估。本研究通过对以往研究的功能锻炼方法的总结评估，从而确定功能锻炼方法对踝关节损伤的干预效果，并为踝关节损伤预防提供指导意义。

2、研究方法

2.1、资料来源

计 算 机 检 索 了 EBSCO、Science Direct、Web of Science、PubMed、中国知网、万方数据库以及维普数据库。文献语种限为中文和英文。英文检索式：（Ankle sprain OR Chronic ankle instability OR Recurrent ankle sprain OR Functional ankle instability）AND（neuromuscular training OR balance training OR proprioceptive training OR coordination training OR strength training）；中文检索式：（踝扭伤+慢性踝关节不稳+反复性踝扭伤+功能性踝关节不稳）*（神经肌肉控制训练+平衡训练+本体感觉训练+协调性训练+力量训练），检索时间截至2018年12月。

2.2、纳入与排除标准

纳入标准：（1）参与者均为踝关节损伤患者或易发生踝损伤人群；（2）研究采用功能锻炼方法进行干预；（3）报道了样本量大小以及功能锻炼前后相关指标的数据；排除标准：（1）采用其他治疗方法，如手术治疗；（2）未报道研究所需要指标的相关数据；（3）文献语种非中文或英文；（4）重复、仅有摘要无全文或不是原文的文献。

2.3、文献质量评估

运用PEDro量表对所有纳入的文献进行评估。PEDro量表是一个由11项检查组成，总分为10分的评估工具。分值越大表明研究设计质量越高。两名研究者独立评估了所有符合纳入标准的研究，得分显示二者之间无显著性差异。如遇分歧两名研究者讨论解决。

2.4、数据分析

提取的数据使用RevMan5.3软件分析。所有数据用标准化均数差(Std.Mean Difference，SMD)表示，均采用 95%的置信区间(confidence interval，CI)。纳入研究结果的异质性采用I2和P值分析，P＞0.1,I2≤50%表示无统计学异质性，采用固定效应模型；P≤0.1,I2＞50%表示各研究结果间存在异质性，选用随机效应模型。采用RevMan5.3软件的倒漏斗图分析文献的发表偏倚。

3、结果

3.1、文献检索及筛选结果

初检文献为69篇，其中中文文献0篇。通过标题和摘要筛选文章、清除重复性文章、以及排除不合格的文章后，总共确定8篇研究并将其纳入分析。手动检索8篇论文中的参考文献，并将其中2篇纳入研究当中。表1列出了Meta分析中纳入研究的基本情况。

3.2、纳入文献质量评估

纳入研究的PEDro评分范围为3-7，PEDro评分的平均分为4.8（见表1）。 所有PEDro评分均由两名研究者独立完成。其中有一项研究的PEDro评分特别低，因为它没有设置对照组。

3.3、异质性评估

在对10篇纳入的研究进行异质性评估时发现，研究间的异质性较高（P＜0.00001,I2=87%）。漏斗图的不对称性也表明研究间的异质性较高。而后在剔除了异质性较高的文章后，发现研究间存在低异质性评分（P=0.13,I2=38%）。漏斗图的对称性也表明发表偏倚不存在（见图1）。

图1 Meta分析倒漏斗图

3.4、功能锻炼的Meta分析

纳入的10篇研究之间存在异质性 （P＜0.00001,I2=87%），故采用随机效应模型进行Met-a分析。整体来看，功能锻炼中以本体感觉训练居多。运用随机效应模型对本体感觉训练前后踝关节损伤患者的关节位置觉变化效应大小进行Meta分析。结果显示：训练前后具有非常显著性差异 [SMD=0.99，95%CI （0.80,1.18），P＜0.00001]（见图2）。敏感性分析后，研究间无明显的统计学异质性（P=0.13，I2=38%）。阳性结果保持不变并且具有统计学意义[SMD=0.50，95%CI(0.24，0.76)，P=0.0001]（见图 3）。 该结果表明，功能锻炼之后，踝关节损伤患者的本体感觉显著提高。

图2 功能锻炼前后关节位置觉变化合并分析森林图

图3 敏感性分析后关节位置觉变化合并分析森林图

表1 纳入研究的基本情况

4、讨论

本研究首次汇总了踝关节损伤患者功能锻炼前后关节位置觉变化的个体研究数据，并对其疗效进行了统一评估。结果表明，功能锻炼后，踝关节损伤患者的本体感觉显著提高，有效改善了患者的足踝功能。这一结果也与多项研究的结果一致。对于已经发生踝关节损伤的患者来说可以起到预防二次损伤的效果，同时也为那些未发生而易发生踝损伤的人群提供了预防损伤的功能锻炼方法。

从纳入的研究来看，有采用力量训练、平衡训练、力量结合本体感觉训练或是等速系统干预的，但以本体感觉训练居多。在其设计的训练计划中，多使用了单腿站或利用气囊、小蹦床和不稳定平面训练或是改变视觉控制：由睁眼到闭眼，以球类练习为特色，使患者的注意力远离实际的本体感受性运动。大多数研究的功能锻炼都持续了6周，每周3次的频率。

所有的研究都显示了踝关节损伤者或是尚未发生而易发生踝关节损伤人群的关节位置觉得到了改善。表明功能锻炼对踝关节损伤者的干预有效。足踝功能得到了改善。也为预防踝关节损伤提供了很好的借鉴意义。

本研究也存在一定的局限性。在敏感性分析后，虽然研究间存在低异质性以及发表偏倚风险低，但仅有很少的研究被纳入进来，并且通过文献质量评估发现功能锻炼干预踝关节损伤的高质量随机对照研究较少。特别是研究对象的例数偏少，未提及功能锻炼时间以及随机方法的描述等的欠缺。另外个体对踝关节损伤后的反应不同，所纳入的受试者之间也存在差异。有些在发生踝关节损伤后二次损伤发生率明显提高，而有些研究的受试者仅仅发生过一次踝损伤。这也可能导致研究结果的差异性。功能锻炼的设计也有很大的差异。即使是相同训练方法，其持续的时间、干预的手段也不一致。未来的研究应尽可能纳入更多符合标准的文献，增大样本量。同时受试者的纳入标准以及功能锻炼的设计应尽可能雷同。从而增加研究间的同质性，确保研究结果的可信度。

5、结论

在系统性综述和Meta分析的基础上，功能锻炼可有效提高踝关节损伤患者的本体感觉，改善其足踝功能。并对预防踝关节损伤也有一定的指导意义。随着这一领域研究数目的增多，需要进一步的系统研究来确定各种功能锻炼方法对踝关节损伤的干预效果。此外，还需要进一步研究确定预防踝关节损伤的方法，从而有效的避免足踝损伤。