急性胰腺炎合并广泛门静脉系统血栓形成及小肠坏死1例报道

魏倩倩，李亚军，孙小杰，孙 逊，孟祥伟

吉林大学第一医院 1.消化内科； 2.病理科，吉林 长春 130021

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶升高等特点。依据是否存在并发症和器官功能障碍持续时间，2012年修订版亚特兰大分类标准将AP分为轻症、中-重症及重症。大多数轻症AP以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，但中-重症AP及重症AP伴有多种并发症，其中，相对常见的是急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胸腔积液等，而门静脉系统血栓形成(portal vein system thrombosis，PVT)相对少见的[1]。广泛PVT是指门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉中有2条或2条以上血管血栓形成，造成管腔的完全或部分阻塞。在临床上更为罕见，病情较重的是AP合并广泛PVT及小肠坏死。现报道1例AP合并广泛PVT及小肠坏死的患者。

病例患者，女，48岁，因“持续性上腹部胀痛伴后背放射痛5 d”于2018年1月20日入院。入院前5 d患者无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，向后背放射，伴恶心，未呕吐，未治疗，来我院行全腹CT平扫提示：(1)AP伴胰周液体积聚；(2)腹腔积液。既往：6年前因甲状腺肿瘤行甲状腺次全切除术；2年前因乳腺癌行保乳手术治疗；双下肢静脉血栓多年，未治疗；无胆石症病史；否认大量吸烟、饮酒史。查体：腹部平坦，上腹部压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，全腹叩呈鼓音，肠鸣音2次/min。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为AP，给予禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、抑酶、补液、对症治疗。经治疗后腹痛减轻，入院后第3天晨6∶20出现血便，为鲜红色，量约100 ml，检血常规：白细胞10.23×109L-1，中性粒细胞百分比0.92，血红蛋白122 g/L，血小板95×109L-1，便常规及潜血示潜血阳性，红细胞散在满视野，同时行全腹CT平扫+三期增强示：(1)门静脉主干(见图1)及肝内分支、肠系膜上静脉(见图2)及属支、脾静脉近端广泛栓子形成(见图3)；(2)部分肠管壁厚、密度降低，扩张积液，分层状强化，暂倾向淤血水肿。结合病史及影像学检查，存在广泛PVT，且出现血便，考虑肠管可能存在坏死，建议急诊手术，同时检D-二聚体：15 815.00 μg/L，于胃肠外科行小肠切除术，小肠十二指肠吻合术，病理：小肠：小肠出血性梗死，肠壁全层见较多急慢性炎细胞浸润，部分肠黏膜坏死、脱落，黏膜下层高度水肿，血管增生、扩张、淤血，肠系膜血管扩张、淤血、出血伴血栓形成，散在急慢性炎细胞浸润，肠周淋巴结2枚反应性增生(见图4)。术后根据血管外科会诊给予克赛40 mg, 2次/d，皮下注射抗凝治疗, 经治疗后腹痛明显缓解，入院第33天诉腹部疼痛加重，行全腹CT平扫+三期增强示：(1)脾大；(2)门静脉主干及各分支、肠系膜上动静脉、左肾静脉、卵巢静脉血栓形成，伴胃周围侧支循环开放，门静脉海绵样改变；(3)肠系膜上动脉栓子形成(见图5)。继续克赛 60 mg，2次/d，皮下注射，利伐沙班 15 mg，2次/d， 口服抗凝治疗。入院第62天复查全腹CT平扫+增强提示：(1)脾大；(2)门静脉主干血栓形成，伴胃周围侧支循环开放，门静脉海绵样变性；(3)前片所示肠系膜上动脉栓子，此次未见显示。考虑治疗有效，继续克赛 40 mg，2次/d，皮下注射，利伐沙班 20 mg，2次/d，口服，后停用利伐沙班。入院第105天行胃镜检查未见食管、胃底静脉曲张。患者因一般状态差，多部位血栓合并多种疾病，病情较重，住院周期较长，于2018年5年17日出院。电话随访该患者，出院后继续应用利伐沙班20 mg，1次/d，抗凝治疗，目前仍在抗凝治疗中。

注：箭头所指为血管血检。

讨论AP是一种炎症性疾病，常合并多种并发症。胰腺炎的血管并发症是导致发病率和死亡率的主要原因[2]。约1/4的AP患者出现血管并发症，其中静脉血栓占主要部分[3]。相关研究[4]表明，AP合并内脏静脉血栓的发病率为1.8%～36.5%，最常累及脾静脉，其次为门静脉，肠系膜上静脉最少见。血栓形成与AP的严重程度有关，大多数中-重症及重症AP合并PVT形成，轻症AP则相对较少见[5]。国外几个单中心研究表明，AP合并PVT的发病率为1.8%～24.0%[1]。而AP合并广泛PVT及小肠坏死更为罕见。

门静脉系统的解剖特点促使它容易形成血栓，其起止端均为毛细血管，且门静脉主干及较大的分支无瓣膜结构，血流速度相对缓慢，两侧压力较小，多种因素可导致血栓形成。胰腺和门静脉系统的解剖学关系导致AP时易累及门静脉系统及分支。门静脉是一条短而粗的静脉干，长约6.8 cm，宽约1.3 cm，大多由脾静脉与肠系膜上静脉汇合而成，而脾静脉紧密毗邻胰体尾部，外源性压迫及炎症导致血管损伤等因素可引起脾静脉栓塞，从而造成门静脉系统血流动力学发生改变，进而影响到门静脉。最新研究[1,4,6]指出，胰周局部压迫和血管周围直接炎症过程是AP合并PVT的主要原因，多数患者伴有急性胰周积液或胰腺坏死(伴或不伴感染)，胰周积液或坏死组织对血管的直接损伤，其中，管壁增厚、血管内膜受损、血管痉挛、管腔狭窄是导致血栓形成的主要原因。

AP的临床表现和血栓形成的表现往往相混淆，特异性症状和体征的缺失为AP合并PVT的诊断带来一定的困难。血清D-二聚体异常升高对判断血栓形成有预测价值。静脉血栓的检出主要依靠超声和影像学检查。彩色多普勒超声诊断血栓形成的灵敏度、特异度分别为66%、93%[7]，常作为首选。增强CT既可以评估胰腺坏死的程度和范围，又可以对血管结构、管壁及邻近的肠系膜进行评估，是最常用的检查手段。CT血管成像能够准确定位，发现血管内和血管外的异常，对小的壁内血栓和肠系膜水肿显影良好[1]，其灵敏度、特异度较高，达90%及以上[7]。磁共振血管成像诊断PVT的灵敏度、特异度几乎为100%[8-9]，是诊断胰腺疾病及其周围血管走形最先进的手段。本例患者无腹痛加重，但出现血便，且血清D-二聚体显著升高，行全腹CT平扫+三期增强发现广泛PVT及肠管可能存在坏死，行手术治疗,术后明确小肠坏死。

相关文献表明，AP合并静脉血栓形成的自发再通率可达30%[10]。在治疗方面，目前，缺少一个得到广泛认可的治疗方案，仍以个体化治疗策略为主。对于近期形成的且无抗凝禁忌的PVT，早期应用抗凝治疗既不增加出血并发症的风险,又安全有效[11-12]。若在确诊1周内应用抗凝治疗，血栓再通率达到69%，而两周内治疗，则下降到25%[2]。而对于新形成的和抗凝治疗无效的PVT，可以应用溶栓治疗，常静脉全身给药或局部溶栓。必要时还可行门静脉介入或手术治疗[1]。急性肠系膜上静脉血栓形成会导致肠坏死，从而进一步发展为肠穿孔、败血症，甚至多功能脏器衰竭，必须及时进行手术切除坏死肠管。所以，越早治疗，预后越好。本例患者确诊门静脉系统血栓形成及肠坏死后立即行小肠切除术，术后立即给予克赛、利伐沙班抗凝治疗。后复查全腹CT+三期增强提示肠系膜上动静脉、左肾静脉、卵巢静脉血栓未见显示，考虑抗凝治疗有效。

AP合并PVT会导致门脉高压，进而引起胃底或食管静脉曲张出血，也可导致肝衰竭、肠坏死及腹水形成。本例患者出院前全腹CT平扫+增强示脾大，门静脉主干血栓形成，伴胃周围侧支循环开放，门静脉海绵样改变，行胃镜未见食管、胃底静脉曲张。AP合并广泛PVT及小肠坏死是相对罕见的，却较为严重。所以，早发现、早诊断、早治疗，可改善患者的预后。本病例提示我们对于AP腹痛加重或出现血便的患者，应及时检查血清D-二聚体，早期行腹部增强CT检查，以免发生漏诊，造成严重后果。