全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年高血压腹腔镜胆囊切除术患者心率变异性及应激水平的影响

郑育秀

(海南医学院第二附属医院麻醉科，海南 海口 570311)

腹腔镜胆囊切除术(LC)目前已被临床广泛应用于治疗胆囊良性疾病〔1〕。研究表明〔2〕，LC可导致腹压升高，膈肌受到刺激，易使患者循环和呼吸系统受到严重影响，从而增加麻醉风险管理难度。而老年高血压患者行LC术式时易出现血压升高、心率加快等心血管反应，且伴随着机体的衰老，老年人自主神经系统逐渐发生退行性病变。因此，针对这类患者的麻醉处理，应选择快速、短效的麻醉方式，以保障患者心血管系统的稳定。相关报道指出〔3〕，全身麻醉联合硬膜外麻醉具有应激反应小、血流动力学稳定及苏醒快等优势。本研究主要探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年高血压LC患者的心率变异性及应激水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月至2017年11月海南医学院第二附属医院收治的行LC的老年高血压患者60例为研究对象。纳入标准〔4〕：①患者均符合高血压诊断标准，高血压分期Ⅰ～Ⅱ期者；②年龄≥60岁；③所有患者确诊为胆囊炎或胆石症，符合手术指征者；④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者；⑤患者及其家属对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：①患有内分泌疾病者；②患有精神疾病或认知功能障碍者；③伴有严重心、肺、肾功能障碍者；④患有其他感染性疾病者。按照随机数表法将患者分为对照组(n=30)和研究组(n=30)，对照组男17例，女13例，年龄60～78岁，平均(68.15±3.58)岁；高血压病程5～11年，平均(8.28±2.46)年；其中胆囊结石14例，慢性胆囊炎10例，胆囊息肉6例。研究组男16例，女14例，年龄61～78岁，平均(67.43±4.01)岁；高血压病程5～11年，平均(7.93±2.57)年；其中胆囊结石13例，慢性胆囊炎9例，胆囊息肉8例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究符合医院伦理委员会的相关规定，并已获批准。

1.2 方法 术前对所有患者进行降压处理，口服降压药物将血压控制在收缩压(SBP)<160 mmHg，舒张压(DBP)<95 mmHg，同时禁食12 h。进入手术室后患者行肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g及阿托品0.5 mg，开放静脉通道，给予乳酸林格溶液。对照组患者行LC时实施全身麻醉，用药方式如下：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格：5 ml∶5 mg)0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 ml∶20 mg)0.2 mg/kg，注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：按C20H28N2O5计5 mg)3～4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090198)0.6 mg/kg，上述药物行肌肉静脉注射后，患者进行气管插管，机械通气辅助患者呼吸，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率设置为14～16次/min，术中微量泵入丙泊酚(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20073642)20～30 ml/h以维持麻醉。研究组患者行LC时实施全身麻醉联合硬膜外麻醉，先进行硬膜外麻醉，取左侧卧位，穿刺位置为T8～9椎间隙处，完成穿刺后放置膜外导管，并将其固定，经导管注入1.5%利多卡因(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020243，规格：5 ml∶0.1 mg)4 ml，当麻醉平面符合要求后进行全身麻醉，全身麻醉方式同对照组。

1.3 检测指标 ①采用HDX-1型多功能监测系统(黑龙江华翔公司)记录两组患者麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后即刻(T2)、气腹5 min(T3)、气腹20 min(T4)、气腹30 min(T5)、气腹后5 min(T6)时间点的心率变异性指标：采用频域分析法，频率0～0.5 Hz为总功率(TP)，其中0.15～0.40 Hz为高频功率(HF)，0.03～0.15为低频功率(LF)，计算LF/HF 比值，同时计算HF、LF的标准化值(HFnu、LFnu)，HFnu=HF/TP×100%，LFnu= LF/TP×100%。②记录两组患者T1、T2、术中(T7)、拔管时(T8)时间点的应激水平指标变化，包括皮质醇、肾上腺素、内皮素。分别于上述时间点抽取患者静脉血4 ml，3 000 r/min离心6 min，取上清液待测，检测方法均采用酶联免疫吸附试验，试剂盒均购自天津市协和医药科技有限公司，严格按照试剂盒操作说明进行。③记录两组术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组不同时间点心率变异性指标比较 两组T1时间点TP、HFnu、LFnu及LF/HF比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组T3～T6时间点TP、LFnu及LF/HF均显著低于对照组，HFnu则显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点心率变异性指标比较

与对照组同时间点比较:1)P<0.05

2.2 两组不同时间点应激水平指标比较 在T1时间点两组皮质醇、肾上腺素及内皮素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组T2、T7、T8时间点皮质醇、肾上腺素及内皮素水平均显著高于T1时间点，且研究组T2、T7、T8时间点皮质醇、肾上腺素及内皮素水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况 两组呛咳、恶心、呕吐、腹胀及认知功能障碍等发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.5)。见表3。

表2 两组不同时间点应激水平指标比较

与T1比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

表3 两组术后并发症发生情况〔n(%),n=30〕

3 讨 论

研究表明〔5，6〕，手术创伤和麻醉均可导致患者出现一定程度的应激反应，并且会对患者的自主神经活动造成影响，进而诱发心率异常，增加心搏骤停等危险情况出现的概率，由于老年人群较年轻人群应激反应更为强烈，术后并发症发生率亦随之增加。因此，老年高血压患者行LC术式时应给予合适的麻醉方式以减轻患者应激反应，同时应确保对患者自主神经活动无影响。全身麻醉的抑制作用仅限于大脑皮层、边缘系统及下丘脑等部位，对手术区域传来的刺激无阻断作用，导致患者术中应激反应增加，从而影响患者自主神经活动，继而影响患者循环、呼吸系统〔7〕。而硬膜外麻醉可阻滞脊神经根，可阻断手术区域刺激向交感中枢传导，减少患者术中应激反应。研究表明〔8，9〕，自主神经活动与多种疾病密切相关，尤其是与某些心血管疾病导致的死亡或猝死有关。临床常用的判断自主神经活动的定量指标为心率变异性〔10〕。其中TF可反映患者自主神经总活性，LF主要反映交感神经活性，HFnu反映迷走神经活性，LF/HF则代表着交感与迷走神经的平衡。王荣国等〔11〕研究认为，HF在麻醉后会有不同程度的降低，而LF/HF基本保持不变，表明采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，机体为了保持自主神经活动的平衡，迷走神经HF值降低，而交感神经LF值也相应降低，进一步起到维持患者自主神经功能稳定的效果。本研究显示全身麻醉联合硬膜外麻醉可维持老年高血压患者心率变异性的稳定。其原因主要是由于硬膜外麻醉可通过阻滞交感神经纤维引起自主神经张力及均衡性的变化，从而减轻手术中因疼痛造成的心血管应激反应，另外硬膜外麻醉可通过作用于心脏自主神经从而对心脏节律与功能稳定产生相应的影响〔12，13〕。本研究结果表明老年高血压LC患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，可有效减轻术中应激反应。皮质醇、肾上腺素及内皮素均能有效反映应激水平的强弱，内皮素具有收缩血管的作用，若应激反应过激，会引发冠脉痉挛，而全身麻醉联合硬膜外麻醉可明显抑制去甲肾上腺素分泌、释放，维持心脑血管系统循环稳定，从而减轻应激反应〔14，15〕。本研究结果表明全身麻醉联合硬膜外麻醉作用于老年高血压LC患者，不会增加术后并发症发生率，安全有效。