临床应用莫西沙星序贯治疗老年社区获得性肺炎的疗效

张燕伟 刘凯萌 张维慧 杨阳 于振香

(吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021)

社区获得性肺炎(CAP)是指在院外感染病原菌所致的肺部炎变，包括入院时处于病原体潜伏期而在48 h之内发生的肺炎〔1〕，其主要临床表现为近期出现的发热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难，常与淋雨、着凉、过度疲劳等诱因有关，严重的肺部感染会出现呼吸衰竭、感染性休克、乏氧性脑病等全身症状。在我国，随着人口老龄化、环境污染、吸烟人数增加及血液系统疾病、化疗药物和免疫抑制剂的使用等因素，CAP发生率呈现明显上升趋势，是老年患者重要的致死原因之一〔2〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1～6月吉林大学第一医院呼吸内科就诊的老年非重度CAP患者136例，按照随机原则分为对照组70例，观察组66例，对照组男37例，女33例，年龄(76.58±3.79)岁，观察组男34例，女32例，年龄(76.73±3.85)。纳入标准：(1)老年患者(年龄≥65岁)；(2)参考CAP的诊断标准〔3〕：①症状：新近出现的咳嗽、咯痰，或者原有的呼吸道症状加重，有脓性痰，有或没有胸痛；发热；②体征：肺部叩诊浊音和(或)听诊闻及湿啰音；③检验：血常规提示白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞绝对值升高；④检查：肺CT显示有斑片状或磨玻璃样炎性病灶，或有肺间质渗出性改变，需要满足除④外的其他三条中任意一条；(3)口服给药时可以耐受喹诺酮类药物毒副作用；(4)初始静点莫西沙星(0.4 g，每日1次)72 h后，评估患者生命体征并复查血象见好转的患者可判断为抗感染有效，治疗效果评估参考2016年版“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔3〕”。排除标准：①病毒性肺炎、肺真菌病及肺结核、肺寄生虫病等特殊病原体感染导致的肺炎；②非感染因素导致的肺部疾病表现为炎症反应如肺栓塞、肺不张、肺癌等；③有喹诺酮类药物过敏史；④现患自身免疫相关性疾病或正在接受激素和免疫抑制剂治疗；⑤应用莫西沙星治疗前已使用其他抗生素史；⑥多处感染病灶；⑦根据2007年美国感染疾病学会/美国胸科学会制定的指南〔4〕诊断为重症CAP的患者。两组年龄、性别、既往史、生活史(吸烟)、CURB-65评分、症状及体征评分上差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法 对照组给予莫西沙星(0.4 g，1次/d)全程静点10 d。观察组静点莫西沙星(0.4 g，1次/d)72 h后判断有效的患者，继续静脉给予同等剂量莫西沙星强化治疗2 d，后改为院外莫西沙星(0.4 g，1次/d)序贯巩固治疗至10 d。从临床症状、辅助检查、疗效评价、医药支出及不良反应方面，对比两种治疗方法在治疗10 d后和1个月随访时的不同，以评价莫西沙星序贯治疗在老年CAP人群中的应用价值。

1.3 临床疗效判定 影像学表现常滞后于临床症状，实际工作中判断抗感染疗效需要将临床表现与肺部检查结合做综合分析，根据我国卫生部提出的抗生素疗效判定标准〔5〕，可将治疗效果评价作以下区分：①治愈：表现为呼吸道症状消失，查体未见异常，肺部影像学检查炎症病灶完全吸收；②好转：呼吸道症状减轻，查体未见异常，肺部影像学检查炎症病灶吸收面积达50%以上；③未愈：患者症状、体征无明显变化，肺部影像学检查炎症病灶吸收面积小于50%。治愈和好转统称为有效，临床常据此计算总有效率。

1.4 肺CT检查 所有患者于治疗前及治疗10 d结束时在我院放射线科行肺部CT检查，其中在用药结束时，复查肺CT未愈的患者，1个月随访时于我院再次复查肺CT。按照放射线科检查要求取仰卧位，在吸气相末屏气做从肺尖至肋膈角的充分扫描。影像资料由我院有经验的放射科医生阅片后，再经正高级医师审核。

1.5 安全性评估 关注对照组与观察组可能出现药物相关的皮疹、心悸、头晕、恶心、呕吐、转氨酶升高等不良反应，对比两组出现不良反应的总例数、严重程度、存在时间等。

1.6 统计学分析 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床症状、体征评分比较 将咳嗽频数、咳痰量、气促程度、肺部啰音范围分为不同程度，给予不同分值(0、1、2、3)初步对患者症状、体征进行评分。在治疗结束、1个月随访时，两组治疗后与治疗前相比，症状、体征均改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组之间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床症状、体征评分比较分)

与本组治疗前比较：1)P<0.05

2.2 两组肺CT影像学比较 治疗结束两组肺部CT炎症病灶与治疗前比较均有吸收，但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。1个月随访时，两组肺部CT影像学差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组临床疗效比较 治疗结束时，观察组与对照组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。1个月随访时的总有效率明显高于治疗结束时，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组相比差异仍无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组肺CT炎症病灶比较〔n(%)〕

与治疗10 d结束比较：1)P<0.05，表3同

表3 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.4 两组治疗费用比较 治疗结束时，观察组相比于对照组可以明显减少住院总费用〔(5 834.21±675.63)元vs(9 548.57±791.36)元，P=0.002〕，主要体现在药品费用〔(1 984.94±346.17)元vs(4 879.83±65.49)元，P=0.035〕，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组不良反应比较 可能出现的不良反应有皮疹、心悸、头晕甚至幻觉、恶心、呕吐、转氨酶升高及静点药物所致静脉炎等，对症治疗后仍可耐受短期后续治疗。观察组相对于对照组明显减少不良反应的发生，两组差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组不良反应比较(n)

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

抗生素的抗感染临床疗效主要与抗生素的抗菌机制、作用于感染部位的浓度及达到并维持最低抑菌浓度的持续时间有关〔6，7〕，而肺部有支气管动静脉和肺动静脉两套血管系统，保证肺的血液供应和参与人体重要气体交换，因此临床常根据抗生素的药代动力学选择有同样效应的口服抗菌药物进行序贯治疗。抗生素序贯治疗的本质是一种转换疗法，同级转换是指静点与口服的抗生素为同一种类或两者有相似抗菌谱，应用时先静滴给药，待患者病情稳定后，进入炎症强化或巩固治疗阶段，改为口服抗菌药物〔8〕；降级转换即降阶梯治疗〔9〕常应用于免疫功能低下、感染较重的患者，在炎症反应控制后，由高级别抗生素更换为低级别抗生素。抗生素序贯治疗在保证相似疗效的前提下，缩短患者住院时间和静脉用药时间，避免静脉滴注对血管的破坏，减少交叉感染的概率。从而提高患者依从性，减少治疗费用〔10〕。

在成人CAP早期，以肺炎链球菌和支原体最为常见〔11〕，而老年CAP患者常合并心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等，感染时炎症反应较中青年剧烈，由于高龄、基础疾病影响，肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等感染比例升高。应选择有效、安全、适当、经济的抗菌药物，尽早选择足量、作用快、毒性小的广谱抗生素静点，有效控制感染灶病原体生长从而提高治愈率〔12〕。对于CAP治疗，2016版社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔13〕推荐：①免疫功能正常轻、中度非典型病原体感染的CAP患者可使用大环内酯类、呼吸喹诺酮或多西环素单药；②对于重症患者，单药治疗失败、免疫功能低下的患者，建议呼吸喹诺酮联合大环内酯类治疗。CAP的治疗疗程取决于疾病严重程度〔13〕，①轻、中度CAP患者疗程5～7 d；②非典型病原体治疗反应较慢可延至10～14 d；③金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等可致组织坏死的致病菌可延至14～21 d。研究发现，随着抗生素广泛使用，肺炎链球菌及非典型病原体对青霉素和大环内酯类耐药率明显升高，对呼吸喹诺酮的耐药率较低〔14〕。因此，本研究老年CAP患者莫西沙星治疗10 d。

莫西沙星是四代喹诺酮类广谱抗生素，又称为呼吸喹诺酮，半衰期为12 h，对其敏感的病原体主要包括非典型病原体、部分耐药的肺炎链球菌等〔15〕。 莫西沙星有浓度依赖性且穿透力强，在肺内组织浓度远高于血浆浓度〔16〕，监测此药血浓度时发现，最低血药浓度仍高于肺炎链球菌的最低抑菌浓度，治疗社区获得性肺炎的有效率高达89%～95%〔17～19〕。在CAP治疗中，莫西沙星的病原体清除率明显高于β-内酰胺类，且莫西沙星口服可以完全吸收，血药浓度与静脉给药相仿，本研究结果说明莫西沙星序贯治疗与静脉给药能达到相似的治疗效果。

综上，在老年CAP的早期，明确病原学诊断对制定诊疗计划有指导性意义，但病原菌繁殖快、种类多，痰、血培养检出率低，往往结合流行病学、地域特点、季节性给予经验性抗感染治疗，而莫西沙星有低耐药率、高治愈率、可耐受等优点，且序贯疗法与静脉滴注相比，在达到相似的疗效时，能明显缩短住院时间、降低治疗费用、减少不良反应。