浅谈如何有效防止空管人为差错

□ 民航新疆空管局空管中心终端中心塔台管制室 骆 昊/文

在民航业快速发展的大背景下，人为差错导致的航空不安全事件呈上升的趋势，给蓬勃发展的民航业带来了较大的负面影响。在空管领域，随着空中流量的与日俱增，空管飞行安全的保障压力也日益增大，空管人为差错导致的不安全事件愈发增多。本文通过开展空管人为差错研究，使管制员充分了解自身的局限，并不断完善自身的管制技能，减少不安全事件的发生。错误无法避免，但可以降低其发生概率，减小其后果的严重性。本文介绍了空中交通管理中人为差错的性质，并通过威胁、差错及非期望状态的管理来分析一起不安全事件，以及如何利用T E M管理有效降低人为差错，最后就如何减少人为差错进行了重点分析。

空中交通管理中的人为差错

（一）人为差错的严重性

在日常生活中所犯的小错误无关紧要，有的还可以弥补，但在特殊的敏感行业，尤其空管系统，发生失误就有可能诱发重大灾难。例如1977年3月发生在西班牙特那利夫岛的民航史上最严重的空难事件——两架波音747相撞，导致582人死亡；2002年7月在德国博登湖上空，一架波音757货机与图154客机相撞，导致71人全部遇难。残酷的事实告诉我们，管制员人为差错可能导致严重的灾难。

（二）人为差错的必然性

早在两千多年前，罗马演说家西塞罗就曾指出，人都有犯错误的倾向，错误是人类行为的必然组成部分。就人类总体而言，有研究表明：在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为1/100～1/1000。上述数据可以认为是人类的平均错误频率，也可以认为是人类固有的错误倾向。

如今，硬件技术得到了跨越式的进步，航空安全却出现了新的问题，尤其是20世纪70年代，事故率居高不下。通过对航空事故的分析发现，人为差错在现代航空事故诱因中所占比例高达80%以上。我国民航发展史上，也曾发生过多起管制人为差错导致的不安全事件及事故征候。事件调查结果反馈，不安全事件的发生最为主要的原因就是人为差错。

另外，需要说明的是，人为差错与违规是有区别的。人为差错往往是由于人的局限性而产生的，本质上说是无意识的。违规是违反并偏离了手册、规章乃至法规，是故意行为，并且会重复出现。

空中交通管理中威胁、差错及非期望状态的管理

（一）威胁、差错及非期望状态的概念

2008年ICAO发行了《空管威胁与错误管理》咨询通告，该通告将威胁与差错管理（Threat and Error Manage ment，TEM）引入民航空管系统，其主要目的是降低空管中人为差错以及提高空管运行效率。在T E M体系中，就管制员而言有以下三个部分：威胁、差错及非期望状态。

威胁是指“超出管制员控制且使管制工作更复杂的事件”。威胁可以分为四大类：内部威胁、外部威胁、空中威胁以及环境威胁。

管制员的差错在这里定义为：管制员作为或不作为导致结果偏离了管制员本身的意图或期望。管制员的差错往往源于自身的局限性，也可能是因威胁管理不当导致的。管制员的差错在这里也分为三大类：设备操作差错、程序差错和通话差错。

非期望状态是指会导致安全系数降低的非预期情景，非期望状态通常被视为不安全事件发生前的最后阶段。

（二）威胁、差错及非期望状态的管理

威胁和差错往往不会直接导致严重的后果，但若任其发展必然会引起不安全事件的发生。威胁和差错总会存在，管制员必须采取有效的措施对其进行管理，从而有效保证安全。这些管理手段通常包含检查单、简报、标准操作程序等，此外还有个人的应对策略。在管制日常工作中，只有将两者结合，才能达到T E M中强调的最佳效果。

基于T E M的不安全事件分析

用一起不安全事件更好的理解威胁和差错，并更好的掌握对威胁、差错及非期望状态的管理。

2018年某日，国外某航空公司A 340飞机执行（德黑兰至国内某大型多跑道机场，下称A 340飞机）航班，08∶21飞机在国内某机场02 R跑道落地，脱离后沿Y滑行；国内某航A 321飞机执行国内某航线航班（下称A 321飞机），08∶23进入02 L跑道，准备起飞。

08∶23，A 340飞机联系塔台管制席，管制员指令其沿P 4滑行，在02 L跑道外等待，机组复诵正确。

08∶24，管制员向02 L跑道上的A 321飞机发布起飞许可，随后，管制员目视观察A 340飞机的机头位置，判断可能已越过02 L等待线，同时场面监视雷达出现跑道侵入告警，管制员立即指挥A 321飞机中断起飞，A 321飞机中断起飞速度约85节，最终停止位置距离A 340飞机约1700米。

对上述案例进行分析，结果如下：

威胁：P 3/P 4道口等待点存在跑道侵入风险，外航机组不清楚中方风险提示。

差错：滑行过程中外航A 340机组未能认真观察地面标识，越过跑道外等待标识。

非期望状态：外航A 340机组复诵指令正确，仍然滑过02 L跑道等待位置。

对非期望状态的处置：管制员立即指挥国内A 321机组中断起飞，避免了两机间隔进一步缩小乃至碰撞的可能。

从上述案例分析结果可以看出，威胁时刻存在，差错来自方方面面，非期望状态可能会带来严重的后果。只有积极有效的对威胁、差错以及非期望的状态进行管理，才能够有效避免不安全事件，乃至事故的发生。

如何在空管工作中防止人为差错

（一）管制员个体如何在安全工作中防止人为差错

“安全第一”是民航发展的基石。怎样在安全工作中防止人为差错呢？笔者认为在个人层面应必须坚持“六要六不要”。

1.要充分准备，不要盲目上阵

充分的岗前准备，不仅要求管制员熟悉即将进行的工作内容，而且要了解当班班次与往常的不同情况，特别是工作中可能发生的异常情况。有数据表明，很多人为差错往往发生在交接班过程中。

接班时，利用交接班检查单逐项核对勾选，需要语音交接的项目，认真与交班管制员沟通，以便完全了解运行情况，做到接明。交班时，不要急于下席位，仔细回忆是否有遗漏未交明的事项，在重叠期间，认真履行职责，及时指出可能出现的错误或偏差。

2.要有应变处置，不要进退失据

应变处置的能力是指在遇到特殊情况时，即针对事件苗头、事故征兆，甚至安全事故，要有足够的应急处置能力。这部分需要管制员利用平时的案例分析、桌面推演以及模拟机练习等手段，提升基本特情处置能力，避免发生因管制员能力欠缺导致的事态恶化。

3.要见微知著，不要盲目自信

通过对T E M的认识，我们了解到微小的异常现象往往具有很高的威胁性，必须对其进行有效的管理，避免随后发生错误的判断，导致人为差错的产生。这就要求管制员在面对微小的异常情况时，不能盲目自信或经验主义而错过处置特情的最佳时机。

4.要风险管控，不要固步自封

管制员应结合自身的行为习惯、个人情况的变化，及时分析自身存在的风险，定期进行个人隐患排查。着力查找自身不足，并提出切实可行的防范措施。

5.要恪尽职守，不要盲目蛮干

管制员应以高度负责的态度，严守底线，严格执行规章，当遇到特殊情况或个人情绪变化时，加强自我暗示，避免盲目蛮干。

6.要“亡羊补牢”，不要一错再错

错误不可避免，管制工作环环相扣。当已经发生差错时，管制员需要做的是积极上报，控制局面，妥善处理后续运行，避免产生差错的连环效应。

（二）如何在班组层面避免管制人为差错

班组是管制工作的基本管理单元。通过有效的班组资源管理（T R M），可以用团队的力量，避免人为差错的发生。如何在班组层面避免管制人为差错的发生，本文认为可以从以下几点考虑：

1.营造班组良性氛围

班组在提升管制员理论及实际技能水平的同时，应当注重整个班组严谨的作风以及优良的习惯。规章不能面面俱到，在规章之外，实际工作中仍然存在许多细微工作习惯及管制理念的差异。此时，一个班组对于安全工作习惯的养成及安全理念的共识尤为重要，一个团队的成功协作可以在很大程度上填补个人造成的人为差错。

2.科学搭配班组力量

科学合理的搭配班组人员，可以使得班组成员间能够充分合作、协调配合、互相弥补、发挥团队效应，真正实现1+1>2的整合作用，积极有效避免因个人原因造成的人为差错。

3.班组成员之间良好的信息沟通

管制工作中信息的传递和良好的沟通至关重要，其中班组成员的消极情绪、不良沟通是管制工作可能造成不利影响的因素之一。因此，加强成员之间的信息沟通，预防及克服信息传递的盲点及沟通障碍，形成互助和谐的班组关系，使工作链进入良性循环。

4.充分发挥带班主任的组织领导作用

带班主任不仅是班组的管理者，同时也是被管理者和上级指示的执行者、监督者，更是班组成员的核心力量。因此，带班主任必须掌握一定领导的艺术，充分调动班组成员工作的积极性、主动性和创造性，使他们的能力得到充分的发挥。

5.带班主任对现场运行的有效监控

对现场管制工作的有效监控，对各席位成员的工作质量实施全程的有效监控，是带班主任工作的重点之一。带班主任应学习和掌握一些科学有效的监控技巧和监控方法，以便更好的开展和执行监控职责，有利于将人为差错扼杀在萌芽状态。

6.提升班组成员稳定性

相对稳定的班组，有助于班组成员互相信任，以便了解彼此的工作能力、人格特点，有利于形成高度融洽的工作氛围。同时，班组相对稳定，对管制员思想的稳定也有很大影响。

（三）建设良好的空管安全文化

在空中交通管理工作中，对安全因素起决定作用的是人的安全素质。建设良好的空管安全文化，可以有效的提升空管行业所有员工的安全素质，这对于防止人为差错有基础性意义和战略性意义。建立良好的空管安全文化可从以下几个方面入手。

1.坚持安全教育

“安全观念”必须贯穿于管制员的整个管制生涯。时刻注重以人为本的安全意识教育，是安全工作的重要保证。

2.实行规范化的行为管理工作

利用好规章、规范以及手册，规范好“人”的行为准则，可以减少人为差错对空管安全的负面影响，积极提升正面作用，提高空中交通安全质量。

3.建立高效的安全信息通道

一个高效的安全信息通道，可以将各地的安全情况及时通报给一线工作人员，提升管制员对特情的正确处置能力；同时，鼓励管制员积极上报风险源，提倡不安全事件的自愿报告制度，然后根据情况，制定相应对策。

结束语：

本文以威胁、差错及非期望状态管理的分析为切入点，简要介绍空中交通管理中人为差错的性质，并尝试探讨了如何利用T E M管理有效降低人为差错的影响，探究减少人为差错的方法。通过对人为差错的研究，管制员可以充分了解自身的局限，从而提高自身和班组的可靠性，逐渐形成愈发良好的安全文化，继而避免出错，减少不安全事件的发生。