民航不安全事件调查工作的改进措施及建议

吕 培 刘一丁

（中国民用航空飞行学院航空工程学院，四川 广汉 618307）

民航不安全事件调查工作的改进措施及建议

吕 培 刘一丁

（中国民用航空飞行学院航空工程学院，四川 广汉 618307）

民航业不断发展的同时会面临不安全事件绝对数量的增加，提升民航业各相关单位不安全事件调查能力是必然趋势。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，从调查环境、调查机制、调查方式三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。

不安全事件；调查机制；航空安全

0 引言

随着民航强国战略的不断推进，近些年来我国民航业的发展取得了前所未有的进步。得益于良好的民航事故监控与预防措施，飞行流量的快速增长、航线网络和机队规模的不断扩大并没有带来频繁的航空事故，民航不安全事件的发生概率也在逐年下降，但不安全事件的绝对数量却呈现上升趋势[1]。

由冰山差错法则可知，每一起重大事故背后都隐藏着大量的不安全事件，通过预防和消除不安全事件的发生，就可以从源头上有效地阻止事故的发生。然而，对于低等级的不安全事件来说，没有规定必须上报，只是自愿上报，导致发现其的难度加大。加之，在中国民航业现阶段中，绝大部分当事人不愿意上报与自己相关的不安全事件，进一步加大了不安全事件的收集困难。缺乏足够的不安全事件导致民航相关分析人员无法从中获得大量宝贵的事前预防的经验，在一定程度上阻碍了不安全事件调查水平的提高。

本文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，并给出改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。

1 民航不安全事件调查概况

1.1 不安全事件的定义

《中国民用航空信息管理规定》（CCAR396-R2）中，民用航空安全信息是指民用航空器事故、民用航空器事故征候以及其他与民用航空器运行有关的不安全事件信息。本规定所称其他不安全事件是指在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生航空器损坏和人员受伤或者其他影响飞行安全的情况，但其严重程度未构成事故征候的事件。

参照上述规定，给出本文中民航不安全事件的定义：航空器运行中发生偏离操作规章、航空器损坏、设施设备损坏、人员受伤或者是预定飞行计划改变等情况，但其程度未构成飞行事故征候或航空地面事故的事件。与事故或事故征候不同，不安全事件的实际后果没有前者那样严重，导致局方和企事业单位的管理层、决策层对它们抱有轻视的偏见，对事件原因、安全建议的发掘深度不够[2]。需要指出的是：该类不安全事件严重等级很低，不需要上报至民航局、民航地区管理局和地方监管安全办公室，只需要航空公司进行内部调查分析即可。

1.2 民航不安全事件调查背景

随着我国民航不断高速地发展，飞行流量不断增加，航线网络和机队规模不断扩大，民航各个单位的工作量也随之增加，民航不安全事件的数量也逐渐增大。目前，我国民航业相关管理单位对事故及事故征候的调查能力相对较为成熟，相对于民航事故及事故征候调查，民航不安全事件调查现有的组织实施方法、信息管理模式、调查工作流程等方面尚不完善，缺乏相应的规范。再者，针对航空公司，公司中不同人员的生理和心理状态，各种设备的技术管理水平以及运行环境等因素都会影响公司的安全状况。然而这些因素又均处在不断的动态变化当中，在系统的协同作用下，它们的偶然偏差可能导致公司的不安全事件的发生[3]。所以，目前我国民航业没有形成一套具有针对性的不安全事件调查方法。

1.3 民航不安全事件调查的意义

民航不安全事件调查作为不安全事件发生后的认真检查、确定其因、明确责任及采取措施避免类似事件发生的主要手段，对民航安全运行有着不可替代的作用。不安全事件是系统中存在问题的明显证据，不安全事件的统计和分析一方面可为运行人员提供有价值的安全教训，另一方面可以识别系统中存在的危险，确定危险构成实际风险的条件、潜在后果和发生的可能性。不安全事件调查旨在发现系统中已存在问题，降低和避免未来事故、事故征候、差错发生的潜在可能性，为提高民航业运行系统的安全性和可靠性做出贡献。

2 民航不安全事件调查现状及不足分析

2.1 民航不安全事件调查环境

中国民航发展的现阶段中，没有形成良好的主动报告不安全事件的行业氛围。对比国外的自愿报告系统与我国的自愿报告系统运行的情况，我国在主动报告不安全事件上存在着严重的瞒报部分或全部客观事实的情况。这说明我国民航业没有形成积极的主动报告氛围，导致当事人没有主动报告的意识，其根本原因是民航从业人员至上而下的思想没有形成良好的统一。

目前，航空公司对不安全事件进行调查的职能部门—安全监察部门中的成员一般都是公司内部的成员。公司某部门一旦发生了不安全事件，公司内部的安全监察部门的调查人员往往会站在公司自身的角度看待已发事件，从公司成员的角度评价已发事件，会不知不觉地考虑到公司自身的背景安全文化，容易受到固有观念的影响和束缚，这就会大大影响安全监察部门对不安全事件的调查。总之，我国现阶段航空公司对不安全事件缺乏独立的调查环境。

2.2 民航不安全事件调查机制

目前，大部分航空公司对不安全事件处理流程大致为：不安全事件报告、调查与分析、提出整改措施和整改措施跟踪[4]。在公司内部进行调查中，需要的是当事人的主动上报，而后由公司相关的安全监察部门进行调查。中国民航传统的不安全事件调查工作包含责任调查内容，涉及到过错界定及处罚，这会阻碍当事人进行主动上报，即使当事人愿意上报，上报内容也会在一定程度上缺乏真实性和全面性，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。

再者，我国民航业现阶段主动报告机制尚不完善。主动报告内容的范围很狭窄，而强制报告内容的范围很广泛，造成了主动报告减免责任规定的发挥空间少之又少。主动报告适用条件的规定不太详细，基本上都只是规定局方收到当事人属于自愿报告范畴的报告就构成自愿报告，对于自愿报告的认定也缺乏明确的标准[5]。这在一定程度上阻滞着主动报告机制的执行。

2.3 民航不安全事件调查方式

目前，我国绝大部分航空公司中负责不安全事件调查的职能部门是安全监察部门。该部门常用的调查方式有：听取事发单位领导汇报、请当事人或单位写出书面事发经过、听录音（包括无线电和电话）、看录像、照相、绘图等，查看进程单和交接班日志、审察当事人的技术资格、与当事人谈话、向事发现场的当事人同事了解情况[6]。在完成资料收集工作之后，安全监察部门需要把取得的各方面资料进行分类、整理和查证，分析已发生不安全事件的原因，根据事件的严重程度给予定性，明确责任，提出结论意见，责令相关单位拿出对当事人、责任领导、责任单位的处理方案。安全监察部门同时会针对不安全事件的直接原因和暴露的问题，提出改进措施和事前预防的建议。

不安全事件调查的结果对提升航空公司安全管理水平来说是宝贵的资源。国际民航组织在Doc9859《安全管理手册》中指出“有效的安全管理是数据驱动，而高质量的数据是安全管理的血液。”[7]数据的管理必然要与管理系统结合起来，国内民航业不安全事件管理系统的开发尚未得到良好的发展，不安全事件管理效率比较低，不安全事件相关数据的利用程度也很低。所以，目前我国航空公司急需开发适合公司发展的不安全事件管理系统。

不安全事件调查离不开对于不安全事件的收集。在航空公司的日常运营过程中，为了提升公司自身的不安全事件调查能力，现在很多民航相关从业人员都提出了采用匿名信的方式来收集不安全事件信息，以便扩大不安全事件的收集来源，但是这种方式在现在公司中实行的效果却并不是很好。不安全事件调查与安全管理是密切相关的，而目前航空公司安全管理工作主要依靠外部审计、内部审计、内部评估、安全报告等方式来收集不安全事件。然而，由于这些不安全事件的数量很大，并且缺少获取和分析这些信息的有效工具，以至于管理者很难处理这些数据，从而降低了这些宝贵数据的有用性。

3 民航不安全事件调查方法改进措施

3.1 营造独立主动的民航不安全事件调查环境

目前，我国民航业不安全事件调查环境缺乏独立性和主动性。第一方面，独立性要求调查职能部门从航空公司内部的职能部门脱离开来，调查职能部门中的人员不应从公司各部门中调配，而应当成立一个专门负责调查的部门或者委托第三方机构来帮助公司进行不安全事件调查。这样做在一定程度上可以避免调查人员（同时是公司部门成员）考虑到公司自身的背景安全文化，切实做到在调查上的客观性。

第二方面，主动性要求公司至上而下地形成主动报告的氛围。公司管理层可以在各部门中大力宣传好报告主动性的意义，保证公司每位成员都从思想上加强主动报告的意识。公司可以在培训新进员工的时候，加强他们从组织系统的角度而不是从自身的角度对主动报告进行全面的认识。从宣传和培训两个角度来实现公司主动报告氛围的形成。

3.2 完善民航不安全事件调查机制

完善不安全事件调查机制从两个方面进行，一方面落实减轻或免除处罚机制，另一方面鼓励实行主动报告制度。

落实减轻或免除处罚机制，首先要明确不安全事件调查的目的是：发现系统中存在的隐患和缺陷，预防事故、事故征候、严重差错的发生，而不是裁定责任、处罚当事人。其次，公司内部必须以制度或规定的形式来明确什么样的事件能够执行减轻或免除处罚制度，做到管理者与当事人在进行不安全事件调查的过程中处于平等的地位。

鼓励实行主动报告制度，公司内部可以建立主动报告奖励制度。公司颁布奖励评定规定，规定中有报告不同不安全事件的的评分标准，根据主动报告的不安全事件的价值度来进行奖励，价值度最重要的是能够从报告的不安全事件中发现系统中的漏洞，并可总结出完善系统的措施。必须强调的是：该制度中主动报告必须强调时效性的规定，即发生了不安全事件必须在一定时间期限内主动上报，否则不视为主动报告。

3.3 改进民航不安全事件调查方法

首先，改进不安全事件调查方法要制定一套合适的不安全事件调查流程，该流程如下：

（1）主动上报不安全事件。

（2）对上报的不安全事件进行预处理，核实真实性，剔除与改善系统无关的信息。

（3）再处理，消除不安全事件当事人的个人信息和部门信息，并且严格保密。

（4）分析不安全事件，并提出改进和完善系统的建议。

（5）建立不安全事件数据库，进行存档。

（6）信息发布与共享。

（7）进一步进行跟踪调查，预防同类不安全事件的重复发生。

该不安全事件调查流程由公司中独立的调查职能部门或委托的第三方机构进行。调查职能部门在调查的过程当中应当严格履行独立性，系统地、全面地对不安全事件发生相关的各个组织的每个组成部分进行调查。

针对不安全事件调查流程的第一步—主动报告不安全事件，公司应当建立不安全事件主动报告系统，该系统应方便一线员工操作，达到简单明了而又信息完备的目的。本论文提出：严格按照“4W1H”来提交，即 when（何时），where（何地），what（发生了什么），how（如何发生），why（为何发生）。第一步也是极为关键的一步，这一步执行得好，对下面调查职能部门开展调查工作有良好的促进作用。

4 总结

面向未来，我国民航业将会不断发展，同时也会面临不安全事件绝对数量的增加，提升航空公司不安全事件调查能力十分重要。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷有：调查环境缺乏独立性和主动性、减免或免除处罚制度和主动报告机制存在滞后性、调查方式上缺乏一套系统的调查流程，从营造独立主动的民航不安全事件调查环境、完善民航不安全事件调查机制、改进民航不安全事件调查方法三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高我国民航业不安全事件的调查水平。

［1］陈旭明.空管不安全事件人因控制对策[J].科技资讯,2013,14:248-249.

［2］霍志勤.跑道安全事件危害评价研究[J].工业安全与环保,2011,37(12):17-18.

［3］王永刚,王灿敏,郑红运,陈芳.基于系统动力学的航空公司不安全事件致因复杂性研究[N].中国安全科学学报,2013,23(8):71-72.

［4］王永刚,赖晋将,王燕.航空公司不安全事件管理系统设计[N].中国民航飞行学院学报,2010,21(1):12-13.

［5］胡临春.我国民航迫切需要完善航空安全主动报告制度[J].中国民用航空,2011,127:54-55.

［6］霍志勤.空管不安全事件调查工作的改进建议[J].空中交通管制,2003,3:12-13.

［7］王燕青,谢万杰,黎文奇.民用机场不安全事件管理系统的分析和设计[J].中国安全生产科学技术,2010,6(5):163-164.

Improvements and Suggestions with Investigation about Unsafe Events of Civil Aviation

LV PeiLIU Yi-ding
（Aviation Engineering Institute，Civil Aviation Flight University of China,Guanghan Sichuan 618307,China）

With the development of civil Aviation,the absolute number of unsafe events is adding.Because of this,it is inevitable trend that all relevant units affiliated to civil aviation need to lift capacity of investigating the unsafe events.At the base of analyzing the status of investigation of unsafe events of civil Aviation,the thesis sums up of the lack of investigation of unsafe events of civil aviation and raises improvements and suggestions with investigation about unsafe events from the environment of investigation,mechanism of investigation and methods of investigation.By these aspects,the thesis aims to improve the investigation level of unsafe events of civil Aviation to some extent.

Unsafe events;Mechanism of investigation;Aviation safety

国家级大学生创新项目（201410624020）。

吕培（1992—），男，汉族，江苏丹阳人，中国民用航空飞行学院航空工程学院2011级本科生，研究方向为事故调查方法。

刘一丁（1992—），男，汉族，甘肃庆阳人，中国民用航空飞行学院航空工程学院2011级本科生，研究方向为航空安全管理。

汤静］