老年住院患者用药不当致药物不良反应的评价与分析

项蓓 王璟 邓大明 潘慧婕 侯玉婷 王文欣

摘 要 目的：分析和评价发生药物不良反应的老年患者不适当用药情况，为临床合理用药提供参考。方法：统计该院2016—2017年60岁及以上住院患者药物不良反应的情况，以2015版Beers标准及《中国老年人潜在不适当用药目录》为依据，评价该类患者潜在不适当用药情况。结果：218例老年患者，按照2015年版Beers标准，181（83.0%）例存在潜在不适当用药共计599项；按照《中国老年人潜在不适当用药目录》标准，147（67.4%）例存在潜在不适当用药共计263项。结论：不适当用药现象在发生药物不良反应的老年患者中较普遍，临床应引起重视。

关键词 老年患者 不良反应 Beers标准

中图分类号：R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）13-0036-04

Evaluation and analysis of adverse drug reactions caused by inappropriate medication in elderly hospitalized patients

XIANG Bei*， WANG Jing， DENG Daming**， PAN Huijie， HOU Yuting， WANG Wenxins（Department of Pharmacy， Guanghua Hospital of Integrated Western and Chinese Traditional Medicine， Shanghai 200052， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the inappropriate medication among elderly patients with adverse drug reactions so as to provide references for clinical rational medication. Methods： The inappropriate medication in the patients over 60 years old during 2016-2017 was counted and evaluated based on the 2015 Beers criteria. Results： The potentially inappropriate medication was 181 cases involving in 599 items based on 2015 Beers criteria and 147 cases involving in 263 items based on the list of potential inappropriate medication for the elderly in China in total 218 cases selected. Conclusion： Inappropriate medication is more common in elderly patients with adverse drug reactions， to which great attention should be paid in clinic.

KEy WORDS elderly patients； adverse drug reactions； Beers criteria

据全国第六次人口普查数据显示，中国60岁以上老龄患者已达13.6%，老年人往往同时患有几种疾病，治疗用药种类较多，加之老年人肝肾功能生理性减退，导致药物代谢和排泄减慢等特点，更易引起药物相关问题[1]。因此，开展老年人合理用药评估，对于保障老年患者的用药安全十分必要。1991年，美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）、临床药理学、精神药理学及药物流行病学等专家，建立了判断老年患者潜在不适当用药（potentially inappropriate medications，PIM）比尔斯（Beers）标准。该标准分别在1997年、2003年、2012年和2015年修订，在识别老年患者PIM、降低不合理用药和治疗费用等方面发挥了积极作用[2]。我国也于2015年建立了中国老年人潜在不适当用药目录[3]，明确老年人高风险药品和注意事项，具有重要的指导意义。我院是以类风湿关节炎等关节病诊治为特色的三级甲等专科医院，就诊患者以关节病为主，老年患者居多。因此，本研究以发生不良药物反应（ADR）的老年患者为目标人群，对该类患者住院医嘱逐条分析，了解PIM的情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016—2017年本院临床自发呈报ADR 338例，符合纳入标准的老年住院患者218例。纳入标准为：①年龄≥60岁；②住院时间>24 h，③患类风湿关节炎等关节病。排除标准为：恶性肿瘤患者。

1.2 方法

通過查阅患者的ADR报告和住院病历，统计患者基本信息，包括年龄、性别、临床诊断、住院天数、治疗药物、引起ADR的药物品种和ADR临床表现。PIM判断标准为2015年Beers标准[4]和中国老年人潜在不适当用药目录[3]。

2 结果

2.1 基本情况

218例老年住院患者中，男35例，女183例，年龄60～91岁，平均（73.8±7.3）岁；住院天数为3～112 d，平均（18.0±7.1）d。患者患病总数最少2种，最多9种，平均（4.6±2.2）种。患者住院期间用药品种数最少2种，最多45种，平均（18.2±6.3）种。

2.2 引起ADR的可疑药物类别

引起ADR的可疑药物主要为脑血管药、中药制剂、抗菌药物、抗风湿药、骨质疏松用药，反映出该类患者同时合并心脑血管疾病、细菌感染性疾病的情况多见（表1）。

2.3 累及的器官/系统和临床表现

从ADR累及器官/系统分类来看，皮肤及其附件损害比例最高，胃肠系统损害占第二位，这两方面的损害易于感知，患者短时间内反应明显，不良反应上报数较多（表2）。

2.4 按照2015年版Beers标准判断的PIM

218例老年患者中，181（83.0%）例存在PIM，合计599项，其中141（77.9%）例患者存在2项以上PIM。老年患者不适当用药172例407项，使用与疾病状态相关的潜在不适当药物33例33项，老年患者应谨慎使用的药物90例96项，老年人应避免的非抗感染药物间相互作用56例62项（表3～6），老年患者根据肾功能应避免使用或减少剂量使用的非抗感染药物1例1项，该患者肌酐清除率<30 ml/min，应避免使用螺内酯。

2.5 按照《中国老年人潜在不适当用药目录》判断PIM情况

218例老年患者中，147（67.4%）例存在PIM共计263项，84（57.1%）例患者存在2项以上PIM，其中使用了优先警示药物（A级）90例135项，使用常规警示药物（B级）98例128项（表7～8）。

3 结论

本次研究发现，应用2015年版Beers标准评估出更多PIM情况，Beers标准分别从5个方面进行评估，能初步筛选出较多的药物品种。《中国老年人潜在不适当用药目录》针对每种药物有风险点提示，对于高风险药物尽量避免使用，对于低风险药物谨慎使用，临床参考性较强。两种标准均有重要的参考价值，但都未提出具体的药物替代治疗方案而且都未涉及抗菌药物。从表1可知，引起ADR的可疑药物，抗菌药物排在第三位，抗菌药物在美国的使用有严格的指征，而在我国，抗菌药物不合理应用仍然存在，建议在《中国老年人潜在不适当用药目录》中增加抗菌药物的评估。

218例发生ADR的患者，依据2015年版Beers标准，83.0%存在PIM；依据《中国老年人潜在不适当用药目录》，67.4%存在PIM。说明老年患者潜在不适当用药现象显著。老年人因多病共存，常服用多种药物导致ADR的发生概率增加，老年人出现ADR后，应权衡利弊，停药比增加药物对抗不良反应更明智。药物不良反应除皮疹、恶心、呕吐等一般症状外，更多见的是老年病五联征—精神症状、跌倒、大小便失禁、不想活动、生活能力丧失[1]。从本院上报的ADR所累及的器官/系统和临床表现（表2）可以看出，医师对老年病五联征的关注度不够，今后需加强对这一方面不良反应的观察。

本院老年患者潜在不适当用药中，质子泵抑制剂（PPIs）使用率最高，占27.5%，PPIs在我院主要用于预防药源性消化道损伤，关节病患者多数需服用低剂量糖皮质激素（GCs））或NSAIDs控制病情，该类疾病老年患者存在至少一种消化道危险因素，按照指南要求，需加用胃黏膜保护药物[5-6]。对于需要长期使用PPI的老年患者，应定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12水平、血镁水平等，必要时停PPIs[6]。第一代抗组胺药的使用率位居第三，本研究发现3类含马来酸氯苯那敏的复方制剂使用比例较高，分别为复方甲氧那明、酚氨咖敏以及泰诺，第一代抗组胺药抗胆碱作用强，清除率随年龄增长而下降，提示临床医生为老年患者开具此类复方制剂时应谨慎。硝苯地平常释剂型有潜在低血压、诱发心肌缺血风险，用于治疗高血压急症，显然是不合理的[7]。

综上所述，由于老年人基础疾病较多，治疗药物种类较多以及特殊的病理生理特点等因素影响，难免导致临床不合理用药。因此开展老年人合理用药评估与监护，对于保证老年患者的用药安全十分必要。

参考文献

[1] 边原， 蔡璐璐， 龙恩武， 等. Beers标准2015版在住院老年患者不适当用药评价中的应用[J]. 中国新药与临床杂志， 2016， 35（10）： 751-758.

[2] 王建业， 胡欣. 临床药物治疗学——老年疾病[M]. 北京：人民卫生出版社， 2017.

[3] 闫妍， 王育琴， 沈芊， 等. 中國老年人潜在不适当用药目录的研制[J]. 药物不良反应杂志， 2015， 17（1）： 19-26.

[4] American Geriatric Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American geriatrics society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J]. J Am Geriatr Soc， 2015， 63（11）： 2227-2246.

[5] 项蓓， 王文欣， 邓大明. 基于骨关节炎患者的胃肠道和心血管风险评估非甾体抗炎药应用合理性[J]. 药学与临床研究， 2015， 23（3）： 303-305.

[6] 中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会. 老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J]. 中华老年医学杂志， 2015， 34（10）： 1045-1052.

[7] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会. 中国基层高血压管理指南（2014年修订版） [J]. 中华健康管理学杂志， 2015（1）： 10-33.