双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛术治疗直肠癌患者的临床效果

张洪禹，潘利，姜成文

天津北大医疗海洋石油医院 （天津 300452）

直肠癌属于临床多发消化系统恶性肿瘤，主要病变部位为齿状线至直肠、乙状结肠交界处，该病发病率、病死率均较高。直肠癌发病机制较为复杂，诱因较多，包括遗传、不良生活习惯、不良饮食习惯等，给患者身心健康和生命质量造成不利影响。当前，临床多采用手术切除的方法治疗直肠癌患者。但多数患者病情复杂，尤其是近年来患者保肛意愿越来越强烈，要求维持盆腔脏器功能，给手术治疗带来较大难度。本研究旨在探讨双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛术治疗直肠癌患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月我院收治的72例直肠癌患者，采用摸球法分为两组，各36例。试验组男23例，女13例；年龄48～72岁，平均（60．05±5．24）岁；病理类型，高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌9例，未分化腺癌5例。对照组男24例，女12例；年龄45～73岁，平均（60．15±5．30）岁；病理类型，高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例，未分化腺癌6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合《NCCN直肠癌诊治指南》［1-3］中直肠癌的诊断标准；（2）认知正常；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾脏器衰竭；（2）合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

两组均行全直肠系膜切除Dixon保肛术。全身麻醉，取膀胱截石位。下腹正中切口进腹，探查腹腔、肿瘤等；电刀锐性分离直肠固有膜与骶前筋膜，直至肛提肌平面；切除肿瘤下端3～5 cm处直肠系膜。

对照组术中行单器械吻合，采用常州新能源医卫器材总厂一次性管状吻合器（WGW 29-32号）。于肿瘤下2 mm处直肠黏膜表面与直肠纵轴垂直向上行荷包缝合，切断、移除样本。观察癌细胞无残留后，经肛门置入18号单腔尿管，荷包线包绕中心环自尿管穿入，直肠剩余端复位到盆腔，结合乙状结肠近端蘑菇头，吻合直肠、结肠。

试验组术中行双器械吻合，采用常州新能源医卫器材总厂一次性闭合器（直径60 mm）、吻合器。于直肠肿瘤下2 cm处以一次性弧形切割缝合器夹闭，切断直肠。移除样本后松开闭合器，缝合直肠两断端，乙状结肠下端切断处行荷包缝合。肛门扩张，置入吻合器，确保其尖部自直肠盲端中心穿出，套入引钻钉，听见“咔哒”声，螺旋钮右旋收紧，对合直肠、结肠。打开保险杆，击发器捏紧，听见“咔哒”声，提示完成切割吻合。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间，以及术中、术后住院期间并发症。（2）术后随访6个月，评估肛门功能恢复情况。判断标准：排便控制能力恢复，每日排便1～2次，为优；可区别排气、排便，可控制干便，每周稀便失禁＜3次，为良；无法区别排气、排便，可控制干便，稀便较难控制，为可；无法区别排气、排便，干湿便失禁，为差。优良率＝（优例数＋良例数）／总例数×100%［4］。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标

试验组术中出血量少于对照组，肠道功能恢复时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组手术指标比较±s）

表1 两组手术指标比较±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）肠道功能恢复时间（h）住院时间（d）试验组 36 108．24±10．55 65．50±15．05 42．25±5．36 12．2 5±2．50对照组 36 110．30±9．58 105．58±14．70 68．50±7．15 15．54±2．04 t 0．867 11．431 17．625 6．118 P 0．194 0．000 0．000 0．000

2.2 并发症

两组术中均未出现相关并发症。术后住院期间，试验组发生1例吻合口狭窄，并发症发生率为2．78%；对照组发生1例吻合口狭窄，1例吻合口出血，并发症发生率为5．56%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0．348，P＝0．555）。

2.3 肛门功能

试验组肛门功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 两组肛门功能恢复情况比较

3 讨论

直肠癌在临床上较为常见，发病隐匿，且进展快，病死率高。多数直肠癌患者早期症状不典型，部分患者甚至无明确症状，导致确诊时已处于中晚期，增加治疗难度，影响预后。目前，临床公认的直肠癌患者治疗方法仍为手术。而全直肠系膜切除Dixon保肛术为常用直肠癌患者治疗手段，可保留肛门括约肌功能，满足患者保肛要求［5］。该手术可在直视下锐性切除直肠及其系膜，并注意盆腔自主神经走行，确保完全切除直肠系膜，保留神经丛，以促使术后恢复。但多数盆腔内低位直肠癌患者吻合难度较大，影响术后肛门功能恢复。

近年来，吻合器在直肠癌患者外科治疗中得到广泛应用。吻合器使盆腔内吻合变得简单、安全，且能控制吻合口漏等并发症的发生。但是，单吻合器虽然能解决低位吻合问题，但吻合前需经手法在远端直肠上缝制一荷包，该操作在部分盆骨狭窄远端直肠较短或肥胖男性患者中难度较大，特别是在超低位直肠癌患者中，几乎不能实现。

近年来，人们开始越来越多地关注残端闭合器、两断端吻合器双器械吻合的应用，认为其能解决盆腔深部吻合困难的难题，控制手术创伤，促使患者术后肛门功能尽快恢复。研究发现，双器械吻合可机械性一次闭合远端直肠，使远端直肠处理更为简单、方便，控制手法缝合可能导致的盆腔污染，且能降低两断端肠管大小不一引发的吻合困难［6-7］。双器械吻合还能切除更低位，甚至吻合口可处于齿状线上，以改善中下段直肠癌切除、吻合效果。

本研究结果显示，与对照组相比，试验组术中出血量较少，术后肠道功能恢复时间、住院时间均较短，差异均有统计学意义（P＜0．05），提示全直肠系膜切除Dixon保肛术联合双器械吻合具有创伤小、恢复快等优势。可能是因为，双器械吻合操作更为简单，更靠近肛门，减少手术创伤，促进术后恢复［8］。两组手术时间、并发症差异不显著，提示双器械吻合不会延长手术时间、增加并发症。随访6个月，试验组肛门功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），凸显出全直肠系膜切除Dixon保肛术联合双器械吻合治疗的有效性，可促使肛门功能尽快恢复。

综上所述，直肠癌患者行双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛术治疗具有出血少、并发症少、肛门功能恢复快等特点。