全面预算管理在医院内部控制体系中的作用

李彩凤

近年来，随着我国医疗体制改革的不断深化，以公立医院、民营医院、外资医院为代表的医疗单位，所面临的市场风险越来越大，针对这种市场变革，怎样在竞争日益激烈的现代医疗体制下处理好医院内部控制体系与全面预算管理之间的关系，无论对公立、民营、外资医院，还是对消费者（病患），都具有重要意义，也是当前亟待解决的问题。但必须注意的是，不管是建立完善公立、民营、外资医院内部控制体系，还是提高医院整体综合管理与运营水平，都是极具挑战性的，但这也是医院必须面对的问题。

一、医院内部控制体系的相关性浅析

健康中国战略的提出与实施，医药卫生体制改革决策深化与部署，在某种程度上为我国坚持医疗、医保、医药三医联动和始终坚持以人民健康为中心，牢固树立大卫生、大健康理念，解决人民群众看病难、看病贵等重点、难点问题制定了前进的方向。而要有效的将以上政策和相关战略得以贯彻和落实，其重要问题之一则是解决当前医院内部控制体系与全面预算管理之间的问题。

（一）医院内部控制体系整体框架萌芽期所面临的问题

古希腊唯物主义哲学家赫拉克利特说：人不能两次踏进同一条河流。说明万事万物的发展是不以人的意志为转移的，随着医院内部控制体系的逐步完善，各种问题也会随之产生。从当前我国医院内部控制体系的发展情况来看，其所面临的问题依旧不少，其中较为常见的问题主要有：1.管理层缺乏对内部控制制度的科学认识，最终导致医院内部常常出现员工执行能力差，财务管理机制与全面预算管理理念或约束体系不完善等问题;2.医院内部控制体系完善程度不足，相关控制与管理流程不完整;3.以中小型医院为代表的医疗机构缺乏必要的成本控制制度与成本预算控制办法;4.从业者整体素质不高，缺乏强烈的财务风险意识;5.缺乏科学、合理、有效的监督、评价机制;6.医院法人代表缺失或相关的治理机制不完整，继而无法形成上下级单位、上下级领导、上下级员工之间的相互监督、制约。

（二）医院内部控制体系整体框架长期所面临的问题

据统计，自2009年以来，随着我国新医改政策的逐步深入，以医院内部控制体系为代表的内控机制所出现的各种问题逐步显现出来，就相关文献与实际调查数据来看，当前我国医院内部控制体系所面临的问题无外乎以下几点：1.包括人才招聘机制、组织机构、权责划分等问题在内的相关管理制度与内控环境不健全或缺失;2.缺乏科学、合理、有效的财务风险防范意识和风险规避措施，其中表现尤为明显的是风险管理机制的缺失，医院管理层在面对风险时，缺乏正确的判断依据与评估体系;3.内部审计无法有效发挥其监督、评价职责，或监督、评价职责发挥但无法取得良好的效果;4.医院内部信息化管理机制落实不到位或缺失，导致各种信息无法在最短的时间内传输、分析、处理;5.无成本预算管理体系或相关配套设施不完善。以上问题的存在，直接或间接的影响医院内部控制体系与全面预算管理的协调发展。

二、全面预算管理的作用

从医院内部控制角度来看，全面预算管理（Total Budget Management，TBM）主要是指利用预算对医院内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以保证医院各个部门或组织之间均能有效的运行，使各个部门、组织与医院的各项工作得以正常运转，最终完成相关既定目标的过程。作为一种为数不多的能将医院各个组织与部门的各种关键性问题融合于同一体系中进行管理、控制的方法，它的有效的实施，在某种程度上能有效的促進医院业务、资金、信息、人才的有效整合，明确医院分权授权、战略驱动与业绩评价等问题弹性运作，继而为医院内部各项活动的正常运行提供决策依据。综合相关文献及调查数据来看，全面预算管理在医院内部控制体系中的作用主要表现在以下几个方面：1.全面预算能将医院内部控制体系中不同时期的运营目标、成本管理项目进一步细化;2.全面预算能有效协调医院内部控制体系中的各项预算，并实现各项预算的价值最大化;3.全面预算作为常见的日常经济活动控制工具，能实时掌握医院的各项成本与资金的流转明细;4.全面预算作为医院财务管理中业绩考核的主要标准之一，在某种程度上能起到调动医院工作人员的积极性。

三、医院内部控制体系中合理提升全面预算管理的主要途径

（一）健全医院内部控制组织结构

从近几年来看，全面预算管理在医院内部控制体系中所发挥的作用虽明显，但依旧存在各种问题。针对当前医院内部控制体系的基本现状，应对其进行相应的调节，找出全面预算管理在医院组织结构中存在的差异和产生差异的根本原因，提出整改措施，以保证全面预算管理在医院能更好的发挥作用：1.有序推进医院分级诊疗制度建设，在完善各级医院分级诊疗考核和医疗联合体建设的同时，不断调动医院工作人员的积极性;2.根据国务院、卫生部及相关部门单位的政策，不断落实和完善包括医保支付、人事管理、服务价格、财政投入等在内的基础配套设施与全面预算管理的有机结合与创新性发展，继而有效的促进医疗联合体建设和远程医疗服务体系的协调发展;3.医院内部控制管理机制在自身发展的同时，要不断地总结不同地区全面预算管理经验，以大中型医院为代表的医疗结构要加快落实对下级医疗结构服务价格、医保支付等的惠民政策，与全面预算管理衔接，拉开报销比例，引导合理就医;4.以国家卫生健康委、财政部、人力资源和社会保障部、国家医保局、国家中医药局、中国残联等为代表的机构应不断推进全面预算管理与家庭医生服务签约，积极鼓励社区、城镇、农村卫生医疗机构的一体化管理，完善城乡就医激励机制，落实保障政策，加强考核评价，做实做细医院内部控制体系与全面预算管理。

（二）科学、合理、有效的处理好全面预算与内部控制的关系

从近年来医院整体运作情况来看，医院发展战略、全面预算与内部控制管理三者是紧密相关的：1.全面预算管理与医院整体发展战略的具体规划和业务运营息息相关，是医院发展战略的具体体现，当然全面预算管理在医院绩效管理与考核方面同样具有良好的促进作用。这对医院建立健全的现代医院内部控制与管理制度，深化医疗服务价格改革以及推动全国各地加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制均具有良好的促进作用。此外，还有助于推动我国各省、自治区、直辖市等向“腾空间、调结构、保衔接”发展思路与降低药品、医用耗材等费用的合理性腾出相应空间，帮助医院优化和调整医疗服务价格，这有利于推进全面预算管理与医院内部控制关系的和谐发展;2.医院的运营状态是以预算作为基本指导的。根据《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》中的所有三级医院全面落实总会计师制度等规定来看，科学、合理、有效的处理好全面预算与医院内部控制的关系，该文件中还明确规定到2018年底，各省份选择辖区内20%的二级、三级公立医院和10%的社会力量举办的非营利性医院，均必须结合医院自身情况开展制定章程试点工作，这对推动我国深化医院管理制度的发展，争取在最短的时间内实现医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制的有机结合与相关内控指标向量化方向转变，实现医院的经营活动与医疗业务的有据可依具有重要的现实意义。

四、结语

全面预算管理在医院内部控制管理中所发挥的作用不容小觑，它对控制医院成本、维持收入正常化、推动医院发展战略、全面预算与内部控制管理的平衡，以及促进全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开具有良好的促进作用。因此在以省、自治区、直辖市为代表的省级大中型医院，在积极推动自身全面预算管理与医院内部控制体系的建立与完善的同时，还应积极主动的发挥带头作用，积极参与到各地区、各有关部门深化医改工作中去。相关医改领导小组要不断加强医改工作监测，定期通报各省（自治区、直辖市）医改重点工作进展，使全面预算管理为我国医疗与卫生事业的发展保驾护航，争取消除当前人民群众看病难、看病贵等就医问题。（作者单位：广东省第一荣军医院）