改革创新惠民生 助力医保出重彩

□康春华

为更好满足人民群众日益增长的公共服务需求，让群众享受更加优质、高效、均等的公共服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。焦作市医保中心积极探索、创新实践，在创建全国社会保险标准化试点市、实施分级诊疗制度、实施医疗保险精准扶贫托底救助工程、深化“放管服”改革等工作领域形成了亮点，创造了优势，为提升焦作医保形象、推动焦作高质量发展奠定了基础。

一、完善标准体系，提升社会保险标准化水平

为加快社会保险标准化进程，规范业务经办行为，最大限度方便群众办事，焦作市作为全国首批创建社会保险标准化建设先行城市，2018年，按照焦作市委、市政府工作要求，市医保中心组织相关科室配合市人社局参与编印《焦作市行政服务中心社会保险分中心标准化建设体系》，全面、系统公开了社会保险分中心各职能科室标准化建设涵盖的通用基础标准子体系、服务提供标准子体系、服务保障标准子体系、工作标准子体系等四个方面的内容。参与编印《焦作市行政服务中心社会保险分中心行政审批服务事项办理规程》《焦作市行政服务中心社会保险分中心行政审批服务事项服务指南》，明确规范了社会保险业务经办程序。并按照人社部的统一要求，实现了业务术语、服务形象、经办流程三统一。在统一业务术语上，认真贯彻落实《社会保险术语》国家标准，在印发公文、政策制定与宣传普及、业务咨询等社会保险管理和服务领域，凡是涉及社会保险术语与定义的，均严格做到与上述标准一致。在统一服务形象上，一是统一社保标识。以《社会保险服务总则》《社会保障服务中心设施设备要求》《社会保险视觉识别系统》为主要依据，统一了包括中国社会保险标志、平面引导标志、服务时间标志、楼层引导标志、功能区域指示标志、形象墙、窗口业务标志、房间标志和桌牌在内的九大类社会保险标志。二是完善服务设施。在办事大厅设置叫号机、等候椅、咨询台，添置轮椅、饮水机、雨伞架、资料架、免费电话、应急药品箱、失物招领箱、社保查询电子触摸屏等便民服务设施设备。三是优化办公环境，统一窗口办公用品种类、规格和摆放规范。四是规范办公用品。设计统一档案袋、文件夹、信封、稿纸、会议记录本、便签等办公用品。五是统一着装。要求工作人员上班期间统一穿工装，佩戴党徽、工牌，使用文明服务用语。在统一经办流程上，统一了社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇审核、社会保险待遇支付、社会保险基金财务管理、社会保险稽核审计等主要业务流程经办标准。社会保险标准化工作的稳步推进，真正实现了业务经办公开化、服务流程人性化、办公设备一体化，大大提升了焦作市医保经办服务标准化程度。

二、实施惠民政策，让医改红利惠及更多群众

（一）实施分级诊疗制度，改善群众看病贵看病难问题

分级诊疗制度，是焦作市城乡居民医疗保险制度整合后，探索基层医疗机构慢性病患者按人头打包付费、让医改红利更多惠及群众的一项新举措。2017年7月起，焦作市坚持患者自选、政策引导的原则，以慢性病、常见病、多发病为突破口，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，开全省先河。首批选定8家一级医疗机构作为门诊重症慢性病分级诊疗试点单位，从城镇职工门诊重症慢性病签约患者试点开始，全面建立城镇职工和城乡居民门诊重症慢性病分级诊疗制度。2018年1月，分级诊疗制在全市基层医疗机构全面推开。分级诊疗制度要求基层医疗机构要和上级医疗机构建立医疗联合体，确保上级医院资深专家定期到基层医疗机构坐诊，指导签约患者选择适宜的就医路径，合理施治。并要求基层医疗机构为签约患者提供优先转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗，上级医疗机构对基层签约患者开设绿色通道。需要转上级医院住院治疗的，按照逐级转诊规定，由签约基层医疗机构出具相关证明，方可转诊，基层医疗机构同时要做好住院转院登记。如遇急诊患者，可先住院后登记。对处于康复期的患者应及时转至基层医疗机构接受治疗。分级诊疗制度实施以来，不仅提升了基层医疗机构的服务能力，有效降低了医疗成本，减轻了患者负担，对引导群众科学有序就医，规范慢性病诊治管理，降低并发症发生，提高患者生存质量，节省医药、医保费用支出，缓解大医院接诊压力，发挥了积极作用，从根本上改善了群众看病难的局面，实现了“社区接得住、医院舍得放、群众愿意去”的目标。

（二）构建“3+3”医保精准扶贫托底救助机制，解决困难群众因病致贫返贫难题

医疗保险精准扶贫托底救助是焦作市探索精准扶贫与医保制度紧密结合的有效成果。为有效解决困难群众因病致贫返贫难题，焦作市构建了“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制，即基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险“三重医保”和民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”。医疗保险精准扶贫托底救助由政府出资，人社部门牵头，委托商业保险公司经办，对建档立卡贫困人员医疗费用给予重点扶持。贫困人员在住院治疗方面，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和民政、慈善医疗救助后，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的，个人负担的住院合规费用给予报销；在县级、市级定点医疗机构住院个人负担总费用累计分别达到4000元、6000元的，合规费用给予报销；在门诊治疗方面，符合省、市规定的34种重特大疾病和重症慢性病的，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后的门诊合规费用给予报销，有效缓解了困难群众因病致贫问题。经统计，焦作市从2017年7月实施贫困人口医疗保险精准扶贫托底救助工程以来，全市85988名建档立卡贫困人口全部参加了城乡居民基本医疗保险，其中6137名建档立卡贫困人口看病10318人次，医疗总费用2709.05万元，经基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助报销2113.7万元后，对剩余的335.43万元合规费用给予托底救助，合计报销2449.13万元，医疗总费用报销率为90.4%。国务院医改办、中央党校调研组、国家卫生健康委调研组和省委省政府领导调研时，对焦作市医保托底救助工作给予充分肯定，要求各地借鉴推广焦作市健康扶贫模式。

（三）建立异地就医结算平台，解决参保人员异地就医报销问题

为解决参保人员异地就医报销问题，2016年1月，焦作市城镇居民医保系统在全省率先完成统一上线运行。居民医保数据实现了省级集中，为开通居民医保异地就医即时结算打下了坚实的基础。同年5月，焦作市又启动全市职工医保系统上线工作，成立工作领导小组，全程部署和安排。经过东软工程师、中心全体工作人员近半年的努力，2016年12月，六县四区全部上线，全市范围内统一了医保程序，建立了河南省首家市级异地就医结算平台，参保人员可持社会保障卡在全市范围内刷卡就医购药，真正实现了“同城同待遇”和“同城、同人、同库、同卡”的目标。2017年8月，河南省社会保障局公布全省第一批跨省异地就医住院费用直接结算定点医疗机构，焦作市四家医疗机构名列其中，跨省异地就医结算系统全面启动、联网运行。市域内、省内和跨省异地就医即时结算的全面实现，较好解决了参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多、往返报销不便等问题。

（四）调整城乡居民医保报销政策，减轻参保群众看病就医负担

为进一步推动焦作市分级诊疗制度全面落实，引导群众合理就医，减轻参保群众就医负担，2018年，焦作市调整了城乡居民医保政策。

1.降低基层医院的住院起付标准。2018年10月1日起，参保居民在乡级（乡镇卫生院或社区医疗机构）医院住院，起付标准由200元调整为150元，引导病人小病到基层医院看，减轻参保居民住院经济负担。

2.增加门诊重特大疾病病种。2018年4月，焦作市城乡居民医保门诊重特大疾病病种由10种增加到27种，特发性肺纤维化、黄斑变性、肝癌等17种疾病被纳入门诊重特大疾病病种范围。重特大疾病患者在门诊报销时不设起付线，实行限额管理，除门诊腹膜透析按85%比例报销外，其他门诊病种支付报销比例为80%。

3.增加调整门诊重症慢性病药品和诊疗项目。2018年7月，焦作市将厄洛替尼(特罗凯)、吉非替尼(易瑞沙)等14种疗效确切的靶向药物纳入门诊重症慢性病用药。除此之外，还增加了糖尿病、冠心病等7个病种11种用药。诊疗项目方面，恶性肿瘤增加血凝四项，所有病种将血细胞分析或血常规由原限价8元调整为13元，尿常规检查调整为尿常规自动分析。另外，对享受门诊重症慢性病的参保居民，门诊报销不设起付线，合规费用报销比例为70%。

4.提高农村贫困人口医保待遇。按照相关政策规定，参加河南省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，门诊慢性病政策范围内报销比例为85%，门诊重特大疾病政策范围内报销比例为85%。同时，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即起付线由1.5万元降至0.75万元。合规自付医疗费用报销比例为：0.75万元至5万元（含）的由50%提高至80%；5万元至10万元（含）的由60%提高至85%；10万元以上的由70%提高至95%。

5.推广中医药服务。参保居民在焦作市域内县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用纳入基本医疗保险报销范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目产生的住院医疗费用，报销比例提高5%。

三、创新工作举措，扎实开展“放管服”改革

为实现国家级行政审批服务标准化试点市和省委、省政府确定的“一网通办”前提下的“最多跑一次”改革试点市的目标任务，2018年5月，焦作市医保中心按照市局提出的“贴心为民服务，打造‘一次办妥’”政务服务品牌的工作目标，在系统内开展了党风行风建设、窗口服务建设专项行动，着力解决参保单位反映强烈、群众反映集中、社会普遍关注的作风顽疾，坚决查处侵害群众利益、损害党和政府形象的人和事，切实转变工作作风，方便群众办事。

（一）加强党风行风建设

把党风行风建设作为干部教育培训的重要内容，开展形式多样的党性教育，加强党员干部的党性修养，选典型、树标杆，在全系统弘扬新风正气。强化宗旨观念和为民服务意识，提高系统党风行风建设的能力水平，举办业务培训，加强礼仪规范、服务理念、业务知识和服务意识培养，建设一支政治过硬、业务精通、作风优良、服务优质的医保工作队伍，营造风清气正的政治生态。

（二）加强窗口服务建设

按照市委、市政府关于审批服务便民化的要求，围绕直接面向单位、群众的公共服务事项，推动公共服务理念、制度、作风全方位深层次变革，推动全市医保系统窗口服务更加优化高效，在优化服务流程上，精简办事程序，减少办事环节，压缩审批时间，改进服务质量。在创新服务方式上，推行便民利民服务措施，推广预约、上门、延伸等人性化服务，实行“一窗”办理、“一站”服务，实现“马上办、网上办、就近办、一次办”。在提升信息化水平上，推进“互联网+人社”计划，推行“网上办事为主、大厅办事为辅、自助办事为补”的医保服务新格局，变群众跑腿为信息跑路，让群众“只进一扇门、最多跑一趟”。在提升服务标准化程度上，全面推进社会保险标准化服务进程，提升经办服务标准化程度，推动全市医保窗口服务更加优质高效。目前，中心多项业务已实现限期“一次办妥”，实现了“一门受理、全程通办”，提升了服务质量，提高了信息化水平，减少了群众跑趟，推动医保政务服务改革健康有序发展。

新使命蕴含新担当，新征程激发新动力。在新的历史征程上，焦作医保将不忘初心、牢记使命、劈波斩浪、砥砺前行，为把焦作建设成为全面体现新发展理念的示范城市，为焦作在中原更加出彩中出重彩、更精彩谱写新的历史篇章！