弹性髓内钉在儿童长骨骨折应用中的并发症及预防策略

牟朋林 杨建惠 刘志奎

儿童的四肢长骨骨折临床上非常多见，随着人们对治疗要求的不断提高以及微创概念、微创技术的发展，越来越多的孩子父母接受采用微创手术治疗儿童四肢骨折，这是由于该技术方法具有操作简便、损伤小，不累及骨骺、复位良好、恢复快等优点[1]。目前该项技术已在国内广发开展并广泛应用于四肢长骨骨折，然而采用弹性髓内针治疗儿童四肢长骨骨折，如果没有确定合适的适应症和采用恰当的方法，同样存在一些治疗风险及并发症，包括骨延迟愈合及不愈合等。笔者旨在通过总结近年来我院应用弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折后出现的并发症，分析其原因及相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料采用临床资料为2013年7月至2016年7月年我院采取弹性髓内针治疗儿童四肢长骨骨折 135 例，其中男 97 例，女 38 例，开放骨折15 例，闭合骨折120 例，均为新鲜单处骨折，合并脑、胸、骨盆等复合伤10 例。根据入院时间，将2013年 7月至 2014年 12月收治的 67 例患儿设为对照组；将 2014年 12月至 2016年 7月收治的 68例患儿设为观察组。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法观察组在常规麻醉和C 臂透视机下进行，手术前常规进行骨折部位的髓腔测量，以最细髓腔直径的1/3 作为标准选择髓内钉，进行预弯处理，首先在离患肢骨骨骺板约1.5 cm 处定位，肢体两侧经皮小切口，用注射器针头定位好位置后，以45°方向将选取合适直径大小的弹性髓内针从远端向骨折端推进，推进过程中进行C 臂透视进行确认位置，当穿过骨折线处时，利用髓内针远端针头方向进行反折，同样方法进入另一枚弹性髓内针，如反复多次不能复位的，可采用骨折端2-3 cm 小切口进行辅助复位。保证三点交叉固定。术后常规拍正侧位X 线片，采用管型石膏固定4周。所有患儿均进行术后定期随访，4-8 个月左右复查拍片提示骨折愈合后拆除内固定物，随访过程中进行定期复查，检查关节活动度和骨折端愈合情况，并详细记录常见并发症和进行恰当处理。对照组采用切开复位钢板内固定，麻醉后取仰卧位。以骨折端为中心逐层显露骨折端，做骨折解剖复位，注意保护组织周围血运情况。使用合适大小加压钢板内固定。

1.3 观察指标术后常规摄X 线片，采用石膏托或支具有限外固定4 至6 周。所有病例术后定期随访，术后4-12 个月内拍X 线片示骨折愈合后拆除内固定，拆除内固定术后进行门诊随访。记录两组患者手术时间，出血量及住院时间等指标。检查针尾情况以及X 线片骨痂生长情况，出现并发症者及时记录，并对并发症进行相关处理。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料用（）表示，组间均数的比较采用t检验。计数资料用百分率表示，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术及术后恢复指标比较见表1。

表1 两组患者手术及术后恢复指标比较（±s）

表1 两组患者手术及术后恢复指标比较（±s）

注：与对照组比较 ，*P＜0.05。

组别观察组（n=68）对照组（n=67）手术时间（min）41.38±5.41*58.42±6.77术中出血量（ml）33.85±4.36*114.51±8.62住院时间（d）6.24±1.58*11.32±3.47

2.2 两组患者并发症比较见表2。

典型病例见图1。

表2 两组患者并发症比较/例（%）

图1 患儿，女，6 岁，双侧股骨干骨折1a.术前X 线片1b.外院术后X 线片示骨折端移位1c.翻修术后X 线片1d.术后6 个月随访 1e.拆除髓内针术后X 片 1f.拆除髓内针术后3 个月X 片示骨愈合

3 讨 论

弹性髓内针是目前公认的治疗儿童四肢长骨骨折的常用方法，特别是用于治疗儿童骨干部或者干骺端固定。临床指征需根据患者年龄、体重、骨折类型和骨折部位来决定，尤其适用于2-18 岁儿童的四肢长骨干中段横行骨折和复发性骨折，对于粉粹性及长斜形骨折要慎重选择，也可应用于成骨不全和单房性骨囊肿等的治疗。儿童四肢骨干骨折的治疗方法多样，以往以牵引、闭式复位、石膏外固定为主，随着医疗技术的不断发展，逐渐发展为切开复位钢板内固定及外固定支架固定治疗，然而由于牵引治疗导致住院治疗周期长，功能恢复慢；闭合复位后儿童长干骨对位对线的保持不理想；另外切开复位钢板内固定创伤较大、易破坏局部血运造成骨延迟愈合和不愈合等风险；外固定支架治疗往往固定效果欠佳、针道感染发生率高等缺点[3]。弹性髓内针治疗儿童四肢骨折的优点包括：创伤小；不损伤骨骺，不需剥离骨膜；能保护骨折处的血运并允许早期活动及部分负重；通过刺激骨内膜及骨外膜间骨痂生成促进骨折愈合。弹性髓内针禁忌症包括：①年龄小于2 岁儿童；②可能造成感染的开放性骨折；③关节内骨折；④局部软组织有急慢性感染；⑤恶性肿瘤等。

弹性髓内针固定治疗过程中应注意：（1）根据患儿的年龄及长骨髓腔的大小选用适当的直径[4]。如过细，则达不到固定强度；如直径太粗，在进针的过程中常常不易弯曲，导致进入骨髓腔困难，不能适应四肢骨骼的生理弯曲和基本弧度。（2）针的长度要足够，以能贯穿整个髓腔且不损伤骨骺为宜。以达到稳定可靠的固定。（3）进针点确定要准确，例如桡骨进针点应位于桡骨远侧干骺端近侧并尽量避开骺板；对于尺骨骨折的进针部位也要特别注意，在尺骨干骺端处应首先进行C 臂透视下定位进针点，常规避开骨骺端，斜向远端髓腔约45°左右进针并逐渐平行髓腔进入，从肘关节鹰嘴部进针时应更加注意不要损伤位于内侧的尺神经，当位于鹰嘴后下方时应时刻注意避开骺板。（4）尾帽的应用要恰当，可以通过使用尾帽控制轴向不稳定，但是单纯横行骨折严禁应用尾帽，另外弹性髓内针适合于3～13 岁的骨折儿童，5-10 岁最佳，肥胖患儿可适当降低年龄，消瘦患儿可适当放宽年龄[5]，我们发现无论单纯长骨骨折还是双骨折均可使用弹性髓内针，而且对于骨折断的部位无特殊要求，只要不是关节内骨折均可行弹性髓内针治疗。分析本组病例，弹性髓内针治疗儿童长骨骨折的不足之处主要包括：进钉点选择不当，弹性钉直径选择不当，弹性钉预弯点及预弯程度不合适，术中透视不全面，儿童长骨骨折术后未给予适当制动等。

弹性髓内针治疗儿童长骨骨折过程中常见的并发症包括：双下肢不等长；成角旋转畸形；骨不连和延迟愈合：钉道感染和血管损伤。其中儿童骨折不愈合率非常低，特别是长骨干的骨折[6]。本组3 例患儿发生延迟愈合，其中2 例为体重偏大的患儿，由于骨折端愈合时间过长，和患儿家属沟通后，最终选择进行切开复位内固定；另外1 例患儿为全身多发骨折合并小腿骨筋膜室综合征，因急诊切开减压复位，后期行股骨弹性髓内针固定，因多次换药清创导致骨折端愈合差，弹性髓内钉的适用年龄为5-15 岁，13 岁以上患儿由于髓腔过大导致弹性髓内钉不能满足要求，内固定不牢固导致了骨折端长期的微动，最后导致骨折端延迟愈合。如果反复闭合复位最终不得已进行开放复位，骨折端骨膜的剥离引起血供的破坏，也不利于骨折端的愈合[7]。因此在应用弹性髓内针的过程中，术中尽量保护骨膜，减少切开复位[8]。本组3例均属于年龄偏大，体重接近成人，或属于切开复位固定，所以作者认为青少年或体重严重超重长骨骨折患儿不适合弹性髓内钉固定。另外钉尾激惹甚至钉道感染是弹性髓内针常见的的并发症，本组发生钉道感染的1 例患儿为尺骨骨折，钉尾余留过多，去除内固定时间过长，继而产生钉道感染，形成骨髓炎。由此可见钉尾预弯必须严格掌握角度，必要时可实施石膏外固定[9]。另外采用弹性髓内针治疗儿童四肢骨折术后取内固定时间不宜过长，钉尾露出皮质外以1 cm为标准，便于术后取针[10]。

弹性髓内针适用于儿童长管状骨骨折的微创手术，通过针体预弯实现髓腔内三点固定以达到骨折稳定，需要掌握好弹性髓内针的适应证，特别是关注年龄、体重、骨折类型等方面，做合理而不过度的手术，只要严格按照其操作规范进行手术，就可以避免并发症的发生，掌握好弹性髓内钉的应用指征及标准手术技术可以最大程度发挥优势并减少并发症，不能因为有石膏保护而忽略规范。另外弹性髓内针在固定儿童四肢长骨骨折断端的抗旋转，加压以及髓内应力分布不均等方面也有其弱势，应根据实际情况进行合适的选择。