运用PDCA循环改进县医院急性缺血性卒中的静脉溶栓

饶俊平 张永标 杨贞文 梁启权 侯裕娇 彭福华 陆正齐 龙玲*

使用重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶，rt-PA）进行静脉溶栓是急性缺血性卒中（acute ischemic stoke，AIS）的标准和基础治疗[1，2]。用尿激酶进行静脉溶栓是另一个在国内被认可的治疗方法[2]。但在一些经济欠发达的地区的医院静脉溶栓尚未普及。中山大学附属第三医院粤东医院位于广东省梅州市梅县区，既往每年仅有1-5 例AIS 患者得到静脉溶栓的治疗，门针时间（DNT）长，缺乏时间窗内到达急诊的AIS 患者的统计资料。其中 2016年 AIS 静脉溶栓 5 例，DNT 中位数为90 min，只有1 例（20%）DNT≤60 min。根据国际神经疾病与卒中研究院提出的目标，DNT 中位数应≤60 min，≤60 min 的病例应占≥50%。为改进AIS 的静脉溶栓工作，我们使用质量管理循环（plan-docheck-act 循环，PDCA 循环），为需改进静脉溶栓的基层医院提供参考，现报告如下。

1 方 法

1.1 制定目标（1）提高溶栓率（接受静脉溶栓的患者/时间窗内到达急诊的AIS 患者）；（2）缩短DNT，使 DNT 中位数≤60 min；（3）提高 AIS 静脉溶栓的治疗效果。

1.2 实施方案（1）根据PDCA 循环的原理，分析AIS 静脉溶栓实施欠佳的原因，并绘制因果分析图。（2）组织相关部门的负责人和骨干讨论解决方案，按照方案执行，定期检查改进效果。仍未实现的目标则进入下一个PDCA 循环。各环节详细的内容在结果部分进行了描述。（3）AIS 使用rt-PA静脉溶栓，其适应症、禁忌症和流程按照美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的指南执行[1]；AIS使用尿激酶静脉溶栓，其适应症、禁忌症和流程则按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》实施[2]。

1.3 主要评价指标（1）溶栓率（接受静脉溶栓的患者/时间窗内到达急诊的AIS 患者）；（2）DNT；（3）DNT≤60 min 患者的比例；（4）溶栓患者恢复比例 ＜（ 出 院 时 NIHSS- 到 院 时 NIHSS）/到 院 时NIHSS＞。

2 结 果

2.1 第一个PDCA 循环（2017年1-9月）（1）项目：建立AIS 静脉溶栓绿色通道；提高溶栓率；缩短DNT；提高AIS 静脉溶栓的治疗效果。（2）目标：通过AIS 静脉溶栓绿色通道的实施，使溶栓提高，DNT 中位数≤60 min。（3）因果分析图（图1），描述了导致粤东医院既往AIS 静脉溶栓绿色通道不成功的原因。

2.1.1 计划 （1）院内外宣传AIS 静脉溶栓知识。（2）建立多学科协作组。（3）建立AIS 静脉溶栓的标准流程。（4）确保急诊AIS 静脉溶栓的绿色通道通畅。（5）定期总结。

图1 2017年以前AIS 静脉溶栓实施不利原因分析的鱼骨图

2.1.2 实施 （1）在门诊、急诊和病区张贴AIS 静脉溶栓的宣传画和派发宣传册；同时利用微信公众号和医院网站宣传，以提高人们对AIS 的认识。（2）建立AIS 静脉溶栓工作小组，包括医疗副院长、医疗管理办公室、神经内科、急诊科、重症监护室、放射科、检验科、药剂科和后勤管理办公室，由神经内科主导。核心成员共同讨论解决对策，明确各部门的职责。（3）急诊收治可疑AIS 的病人时，即刻通知神经内科医生，同时启动绿色通道，收费单、取药单和检验检查申请单等均盖绿色通道印章，优先处理。（4）根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》制定了AIS 静脉溶栓的院内指南，详细陈述AIS 的识别和处理，以及静脉溶栓的适应症、禁忌症和操作方法，并组织相应部门学习。（5）如实记录AIS 患者的基本信息、时间节点（到院时、呼叫神经内科、完成CT、签署静脉溶栓知情同意书、开始用药）、NIHSS 评分（到院时和出院时）、溶栓药及剂量和并发症等信息。（6）药剂科确保药物库存充足。（7）每季度分析实施情况并举行一次总结会。

2.1.3 检查 2017年 1月至 9月，73 名 AIS 患者在时间窗内到达急诊，55 人接受静脉溶栓（48 例阿替普酶，7 例尿激酶），溶栓率为75.3%。DNT 中位数为 80 min（20-600 min），13 例 DNT≤60 min，占23.6%。恢复比例中位数为66.7%，出血转化4 例（7.3%），3 例（5.5%）死亡（因大面积脑梗死的并发症死亡）。

2.1.4 改进 在第一个PDCA 循环中，溶栓工作组的成员合作良好，按照流程执行，绿色通道运行较顺畅。溶栓率明显提高，溶栓效果提高，出血转化和死亡率符合其它单位的统计范围。但DNT 仍＞60 min。因此拟进行第二个PDCA 循环。

2.2 第二个 PDCA 循环（2017年 10-12月） （1）项目：缩短DNT。（2）目标：使DNT ≤60 min，DNT ≤60 min 患者比例≥50%。（3）DNT 未达标的原因分析，如图2。

图2 第1 个PDCA 循环中DNT 未达标原因分析的鱼骨图

2.2.1 计划 （1）对神经内科和急诊科的成员再次强化培训。（2）将溶栓前移到急诊，通过改进信息系统等，使急诊用药纳入医保。（3）确保药房有足够的rt-PA 和尿激酶。

2.2.2 实施 （1）从2017年10月开始，AIS 静脉溶栓开始在急诊科进行。急诊收治可疑AIS 的病人时即刻通知神经内科医生，评估后于急诊科溶栓。（2）既往由于信息系统原因，急诊用药不能纳入医保，只有将病人收入院才再使用rt-PA。通过改进信息系统及流程等措施，使急诊用药纳入医保。（3）神经内科负责人对急诊科的医生和护士进行静脉溶栓技能的培训，使其具备溶栓操作的能力，以及对血压的正确控制；并进行严格的考核。（4）药剂科定期检查溶栓药库存量。

2.2.3 检查 2017年 10月至 12月，21 个 AIS 患者在时间窗内到达急诊，16 名患者（76.2%）接受溶栓，14 例使用 rt-PA，2 例使用尿激酶。DNT 中位数为 59 min（28-80 min），DNT≤60 min 的患者有 10例，占62.5%。恢复比例中位数为80%，没有出血转化和死亡病例。

2.2.4 改进 AIS 静脉溶栓工作在急诊实施运行顺畅。经过良好的多学科协作模式，溶栓率和恢复比例保持于较好的水平，同时DNT 降至60 min以内。

3 讨 论

中国国家卒中登记研究显示，2007年9月至2008年 8月，有 21.5%的 AIS 患者在 3 h 内到达急诊，12.6%适合溶栓，仅有2.4%接受了溶栓，且DNT中位数是 116 min[3]。为更好地实施 AIS 静脉溶栓，很多医疗机构做了改进措施，例如美国的“Target：Stroke”计划通过回顾分析确定了实施静脉溶栓的 10 个关键措施以缩短 DNT[4]。PDCA 循环是广泛使用的质量改进工具，它可确保过程的科学性和系统性。虽然有医疗机构使用其改进AIS 的静脉溶栓，但我们并没有检索到有文献对其方法和实施的详细过程进行描述，因此我们将我们的研究进行报道，为有需要的医疗机构提供参考。通过2 个PDCA 循环，在1年时间内，成立了AIS 静脉溶栓多学科协作组，建立了较成熟的绿色通道，普及了静脉溶栓知识，提高了溶栓率，缩短了DNT，并改善了溶栓效果。总之，我们运用PDCA 循环建立了成熟的AIS 静脉溶栓的绿色通道，达到预期目标，但还可再使用PDCA 循环进一步缩短DNT，并可将其推广至AIS 血管内治疗等其他医疗工作的改进。