带量采购医院落地

文/本刊记者 曹凯

新政落地两个多月，25个通用名药品采购执行整体上超过预期。

2019年6月中旬，医保部门主导的“4+7”带量采购在11个试点城市已经执行将近3个月。这一引起行业关注的新政，在医院到底执行情况如何？《中国医院院长》杂志记者带着这样的好奇心，走访北京、上海、厦门等地的多家医院，了解新政执行情况和医院反馈。

“我们科室三个中标肿瘤药物都能按时、按量完成采购任务。药剂科反馈的数据表明，我们科室在全院来说执行得不错。”厦门大学附属第一医院肿瘤内科主任叶峰5月28日告诉《中国医院院长》杂志记者。

厦门是最早执行新政的试点城市，厦门大学附属中山医院3月18日开出国家带量采购中选品种的第一张处方。福建省医疗保障局发布消息显示，截至5月15日，厦门25种中选药品采购总量为1267万（片/袋/支），完成承诺协议采购量的59%。因此，厦门带量采购的整体执行情况可谓符合预期。

这并不是厦门的特例。北京、上海部分医院管理者和临床专家也有同感。

王海英

北京大学首钢医院副院长

带量采购的执行需要的是医生的理解和支持。

叶峰

厦门大学附属第一医院肿瘤内科主任

老患者原本用原研药或仿制药，一般不要轻易去换药，要按照疗程规划用药。

执行俩月回头看

2018年底带量采购招标结果出来以后，北京市敲定在3月23日开始执行。北京大学首钢医院（以下简称“首钢医院”）一拿到中标药品目录和价格，医院层面就开始进行准备工作。

新政落地之前，首钢医院正式召开药事委员会，讨论药品目录的调整。分管药事工作的北京大学首钢医院副院长王海英向《中国医院院长》介绍，每家医院根据病种和科室的情况，都会制定自己的院内用药目录，调整要经过药事委员会。首先，25个通用名药品中，部分过去没有进入医院内部用药目录里，还需要经过药事委员会程序增补进去。另外，卫生主管部门一直要求医疗机构在药品管理上实行“一品双规”，一个品种只能有两个规格。中标品种被纳进来以后，一部分药品甚至出现“一品三规”现象，需要淘汰“一规”。

这些事情都需要医院药事委员会的专家们拍板决策。除此之外，医院还有一系列的准备工作，信息系统维护和院内宣传工作。

药品品规和价格调整之后，医院信息化部门也要更新电子病历、医保结算等不同系统。首先，中标药品信息要维护进医院信息系统，信息系统要推荐医生优先使用，需要进行适当的改造。其次，医院信息系统改造还要跟北京市医保接口，确定医保支付无误。再次，同一个药品新政前后的价格不一样，但是患者就诊住院过程是连续的，信息系统要把前后信息匹配明确，药品库维护、患者结算都不能有误。

最重要的事情，还是医院内部培训宣传工作。3月中旬，医院召开全院医生培训会，解读“4+7”带量采购新政，引导医生合理使用中标用药。“25个品种中有3种原研药，22种非原研药。这批中标仿制药都通过了药监局的一致性评价，可视为与原研药等效。这些情况要对医生进行培训”。

另外，患者来到医院，很多时候并不是直接去找医生，可能去咨询导医护士、抽血护士、药房人员，甚至可能咨询保安。因此，医院也要对他们进行培训，也召开了一次大会。

“除此之外，25种药品涉及心脑血管、肿瘤等主要专业，我们还要进到主要科室，再次面对面跟医生宣讲政策，让临床一线医生理解并支持。”王海英强调。

另外，医院按照医保局的要求，在院内摆放带量采购、药品降价新规宣传品，让患者了解降价品种和价格，争取患者理解支持。6月4日，《中国医院院长》杂志记者在医院门诊大楼各处都见到了易拉宝。

早在2018年招标准备阶段，医院就按照医保要求上报过2017年采购量，成为医院本年度采购的基本额度。为了更好地完成采购额度，医院制定一系列的政策鼓励医生使用中标品种，保障带量采购的执行。医院将承诺采购量按照历史销售记录进行一定程度的分解，按月分解到医生，“希望能够按计划有序完成”。这样的执行策略，也要跟全院医务人员宣讲清楚。

而且，这也是医保、卫生部门早就定下的实施方案。试点地区的医院，在执行过程中前期准备上基本上大同小异。

总体执行符合预期

“带量采购的执行需要的是医生的理解和支持。他们在临床上向患者做大量的解释和宣传，慢慢地就能把这个事情落实下去。”王海英补充说,“医院制定的方案是要求限制用药、考核医生，在方案制定上是有的，但实施起来基本是没有的。医院如果前期对医生做好培训，实施时也没有必要过于严苛。”

在管理上，医院则主要把重点放在对中标药品销售情况的监测上，按周按月把数据反馈给科室，让医生心中有数，也是一种督促。

“医院执行过程中，部分患者对过去长期使用的药品有依赖，对新政不理解。经过医生的宣导，患者还是不理解的，医院也还有一种药备选。按照‘一品双规’管理原则，医院还有另外一种品规可以供患者使用。”

王海英强调，中标药品通过了仿制药一致性评价，价格也大大降低，医保支付和患者自费都有下降。大部分患者经过医生仔细讲解，还是愿意接受低价仿制药的。因此，“尽管医院制定政策时对于不能完成任务的医生有处罚，但是基本上没有发生过”。

按照这样的节奏来执行，效果也是不错的。“四五月份，执行情况跟预期基本是一致的，有的药执行得很好。比如头孢呋辛酯，我们医院目前已经完成全年承诺采购量的49%。”王海英指出。

“我们医院并没有硬性规定把未中标药品停掉，以提升中标药品的销售。比如，精神疾病药物奥氮平，患者在社区拿的药是免费供应的国产药。患者如果坚持要进口药，就要到大医院来，第一个是要交挂号费，第二个是还要自掏10%的药费，成本确实比国产药高。在没有停药的情况下，中标奥氮平两个月完成了承诺采购量的30%。”

在厦门、上海、北京三地多家医院，临床专家反馈，三种中标肿瘤药物能够按计划完成采购量。过去，因为药物价格昂贵，国内部分肿瘤患者的治疗需求没有得到充分满足。2018年11个试点城市上报的采购量，相比其他药物，肿瘤药物采购量明显偏少。

这一次带量采购之后，三种中标肿瘤药物大降价。仅以肺癌靶向药物易瑞沙为例，原研企业阿斯利康中标，价格大幅下降76%。降价之后，易瑞沙的性价比不仅优于国产仿制药，而且也大大优于不同通用名的品种。更多肺癌患者能够用上性价比更优的易瑞沙。厦门医学院附属第二医院呼吸病医院执行院长柯明耀指出，三种主要肺癌靶向药物销量中，此前易瑞沙占比约为1/4；带量采购执行两个月之后，易瑞沙占比达到1/2。

另外一个方面，肿瘤药物降价之后，几乎跟廉价走私药价格相差无几。一些过去私下购买走私药的患者回流到医院，购买正规药品。而且，医保局和卫生部门正在调整政策，放松药占比考核。过去因为药占比考核被迫在院外购药的患者，也回归医院买药。

这些因素，集体拉高中标肿瘤药品销售。叶峰还提到，过去厦门有患者到临近的台湾地区金门买药，现在情况反过来，甚至有台湾地区患者到厦门来买药。

在降价之后，部分肿瘤靶向药物价格接近普药，上海、厦门等医保门诊额度较高的城市，将其放到门诊销售，让患者在门诊就能拿药。过去，门诊靶向药物管理比较严格，患者要以住院名义才能在医院开出药物。这样的变化大大方便了患者。

柯明耀

厦门医学院附属第二医院呼吸病医院执行院长

肿瘤药物降价之后，一些过去私下购买走私药的患者回流到医院，购买正规药品。

部分品种略有挑战

“截至4月14日24时，25个中选品种在11个试点地区采购总数量达4.38亿(片/袋/支)，总金额为5.33亿元，完成约定采购总量的27.31%。”国家医保局副局长陈金甫在4月16日国务院政策例行吹风会上透露出上述数字。

他进一步强调：“这个数字应该说超出了预期，也消除了以往大家的担心，就是说医院采不采、用不用?”

时间推移到5月下旬，政策执行两个月左右，成都的数据也基本接近，两个月左右完成该市承诺采购总量的42%。

而且，《中国医院院长》杂志从北京、上海、厦门多家医院获得反馈的信息也是，根据前两个月的执行情况，总体上基本能够按时间、按量完成承诺采购量。

不过，因为不同品种的市场情况不一样，不同医院实际执行情况各有不同。在总体完成任务的进度下，部分品种和部分医院其实面临一定的挑战。

从品种方面来分析，降压降脂药物在部分医院执行有一定的压力。

这些品种主要是慢性病用药，患者基数本来就大，并且往往还需要长期使用。这些品种在医院相关科室的采购总量也比较大，涉及范围广，执行情况需要长期观察。

而且，这些品种在大中型城市的医院，原研药或者国内大厂的产品过去已经占据主导地位，招标导致部分品种出现大规模品牌替换，影响范围比较大。以厄贝沙坦为例，一些市场分析机构指出，2017年药店市场六成销售收入归属于原研药企业，医院市场原研药销售收入更是高达八成。尽管国内仿制药企业众多，但是过去市场份额都比较小。这一次带量采购，中标企业华海的市场份额过去尤其小。中标品种要拿走医院市场五六成份额，就要临床上大规模替换原研药和仿制药大品牌。这样大规模的药品替换，患者和医生也确实需要时间适应。

在带量采购25个品种中，降压降脂的心血管病用药10种，基本上都由国内仿制药中标，相当一部分品种情况跟厄贝沙坦接近。而且，目前主流降压药品有五大类，每一类下又有不同的通用名，患者和医生的临床用药选择比较多，换药后疗效也基本接近。

因此，过去有一些担心，跨类跨通用名的换药可能会冲击带量采购政策。过去一二十年的招标中，同类品种越多的药品，后续执行中甚至出现中标后从市场消失的现象。这样的情况也需要更长时间的观察，试点区的医保局和医院一直都在密切观察采购执行。

除了品种特殊性之外，医院执行力度也跟带量采购执行结果有很大关系。

目前，部分医院的药品管理比较严格，从一开始就有序推进药品采购执行，按照医保要求来控制仿制药和备选品种比例。这部分医院对患者需求管理更有力度，执行带量采购情况自然更好，有需求的患者在完成采购量后也还能拿到原研药。

反之，部分医院前两个月执行力度相对较小，部分品种在中标药品和原研药比例管控上力度不够，带量采购执行效果就略差一点。一部分医院反馈，少部分品种仅完成10%左右，主要是降压药。这部分医院后期的管理压力，可能会变大。

政策调整关注稳定

随着带量采购政策在11个城市推开，一些不在试点范围内的地区也有意跟标，参与医院越来越多。

谈到医院执行带量采购的经验，上海华山医院一位心脑血管领域专家直言，药品使用管理从一开始就要有序控制，才能细水长流。否则，等到一个季度、半年后才发力，医院和科室就要花更大力气去控制，甚至不得不通过仓促停药来“促销”中标品种。在他看来，这样的“猛药”反而可能让部分患者误解，届时，临床医生的宣传解释工作反而会更难做。

这位专家同时指出，欧美市场的惯例是，专利期一过，合格低价仿制药上市，逐步挤占原研药市场。长期来看，中国也应该逐渐朝这样的格局过渡，政府推行带量采购也是希望达成这样的目标，医务人员也要逐渐理解这一目标。

“老患者原本用原研药或仿制药，一般不要轻易去换药，要按照疗程规划用药。而且，中标药品要完成60%的采购指标，也是留有一定余地的。过去本来使用国产仿制药的患者，医生建议更换为中标仿制药，一般也不会有意见。另外，新患者尽量推荐使用带量采购中标品种。患者担心与否，很大程度上也取决于医生的沟通。”叶峰谈到自己在临床决策上的一些经验。

一些临床专家也提出，在60%承诺采购量的原则下，医保和医院管理者执行新政不可过于强硬。“如果过于强硬，这可能引起部分患者的反弹，反而会增加执行难度。而且，由于这些矛盾存在，医生就会绕道走，甚至就不用中标药。这是不利于管理的。”

在实施指标监控时，管理者也要尊重医生的自主性，要考虑到不同科室的特殊情况。“有些患者确实需要使用未中标品种，医生给出合理解释就可以。这种方式对政策的执行更有利。”复旦大学附属华东医院副院长朱惠莉指出，管理者的决策不能止于完成当下的工作任务，“还要想一些办法，能够把好政策长期稳定地坚持执行下去”。

另外，“同一个厂家的肝炎药品，上海因为带量采购，价格要比周边浙江、江苏部分地区便宜很多。一些患者就会坐火车、开车过来买药”。这明显跟分级诊疗医改需求是不一致的，下一步如何解决类似问题也需要决策者关注。朱惠莉特别提到这样的现象。

最后，几乎所有的临床专家都提到一个至关重要的问题。11个试点城市的带量采购有一个前提，仿制药一致性评价对仿制药质量与安全性的保证。医生在临床上向患者推荐中标药品，也是基于对一致性评价的认可。因此，监管部门和医药企业也要持续保证药品的疗效与安全。

朱惠莉

复旦大学附属华东医院副院长

同一个厂家的药品，上海因为带量采购，价格要比周边浙江、江苏部分地区便宜很多。一些患者就会坐火车、开车来买药。