终末期肾脏病血液透析患者精神抑郁的危险因素

赵淑梅 窦海川 刘丽 王红月

(吉林大学第一医院二部肾内科，吉林 长春 130031)

终末期肾脏病(ESRD)进行血液透析的患者透析龄明显延长，能够负担透析费用的人也越来越多，因此尿毒症血液透析的人群不断增加。但血液透析只是一种部分替代肾脏功能的治疗，躯体上各项功能很难达到正常人水平，故患者易存在不同程度的心理问题，其中抑郁问题是尿毒症血液透析患者最常见的负性情绪，对患者的生活质量产生不良影响〔1〕。目前慢性肾脏病的主要治疗理念就是改善患者生活质量，故患者心理状态的改变备受医护工作者的关注〔2〕。我们采用流调中心用抑郁量表(CES-D)进行抑郁心情的评估，CES-D量表有较好的信度〔3～5〕。采用问卷的方式调查血液透析患者与透析相关的一般状况及躯体不适情况，探讨血液透析患者存在抑郁心情的独立危险因素，指导医护人员的治疗及护理方向。

1 资料与方法

1.1对象 病例来自2017年12月在吉林大学第一医院二部血液净化中心规律血液透析的ESRD患者。入选标准：①明确诊断为ESRD(尿毒症)，并已经规律血液透析半年以上的患者；②神清语明，可正常与人交流；③签署知情同意书，自愿参与问卷调查。排除标准：①急性肾损伤；②伴有文盲或严重视听功能障碍而影响问卷质量的患者；③问卷调查前2个月内因急性心功能不全或严重消化道出血、脑出血等重症疾病而未住院的患者；④不配合调查或回答问卷不完整者。分组〔1〕：①非抑郁组：CES-D得分<16分；②抑郁组：CES-D得分≥16分。本研究获吉林大学第一医院伦理委员会批准。

1.2资料收集 血液透析中心的护士通过一对一的方式进行问卷调查及询问。对患者的年龄、透析龄、性别、是否结婚、原发病、学历、个人月收入、工作状态、透析费的支付方式、24 h尿量、有无传染病，服用降压药的情况、透析通路等进行询问并记录；询问患者1 w内的自觉相关症状的有无(胸闷、骨痛、头晕、头痛、腹胀、腹部不适)，同时询问自我感觉睡眠的好坏及平素是否有吸烟及饮酒的嗜好。

1.3抑郁状态的评估 采用CES-D进行抑郁心情的评估。CES-D是特别为评价当前抑郁症状的频度而设计的，着重于抑郁情感或心境〔1〕。CES-D共有20个条目，代表了抑郁症状的主要方面，是作者通过对大量临床文献及已有量表作因子分析中提取出来的。条目反映了抑郁状态的一共6个侧面：抑郁心情、罪恶感和无价值感、无助与无望感、精神运动性迟滞、食欲丧失、睡眠障碍。具体问题为以下20个：①一些通常并不困扰我的事使我心烦；②我不想吃东西，我胃口不好；③我觉得即便有爱人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷；④我感觉同别人一样好(R)；⑤我很难集中精力做事；⑥我感到压抑；⑦我感到做什么事情都很吃力。⑧我觉得未来有希望(R)；⑨我认为我的生活一无是处；⑩我感到恐惧；我睡觉不解乏；我很幸福(R)；我比平时话少了；我感到孤独；人们对我不友好；我生活快乐(R)；我曾经放声大哭；我感到忧愁；我觉得别人厌恶我；我走路很慢。填表时要求受试者说明最近1 w内症状出现的频度。答案包括：“0分：偶尔或无(少于1 d)”；“1分：有时(1～2 d)”“2分：经常或一半时间(3～4 d)”；“3分：大部分时间或持续(5～7 d)”，R表示该条目为反序计分。有4个条目的用词指向非抑郁，防止病人乱答。总分范围0～60，分数越高抑郁出现频度越高。

1.4一般情况 共向血液透析室规律血液透析半年以上患者发放调查问卷176份，由透析室主管护士发放并回收，回收率为100%。男103例，女73例，平均年龄(61.24±12.08)岁。抑郁组76例，非抑郁组100例。抑郁人数占总人数的43.2%。两组的一般状态在个人月收入及工作状态方面差异有统计学意义(P<0.05)，在年龄、透析龄、性别、是否结婚、原发病、学历、透析费用支付方式、24 h尿量、有无传染病、血压、降压药服用情况、透析通路等方面，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 抑郁组和非抑郁组一般状况比较(n)

续表1 抑郁组和非抑郁组一般状况比较(n)

1.5统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行t、χ2检验、Logistic逐步回归分析。

2 结 果

腹胀、腹部不适及睡眠质量好两组差异有统计学意义(P<0.05)，而胸闷、骨痛、头晕、头痛，吸烟，饮酒两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。进一步进行Logistic逐步回归分析结果显示，个人月收入(OR=2.998，P<0.05)，睡眠质量(OR=2.127，P<0.05)是ESRD抑郁的独立危险因素，见表3。

表2 两组自觉症状及吸烟、饮酒情况比较(n)

表3 尿毒症血液透析抑郁心情独立危险因素的多元Logistic回归分析

3 讨 论

ESRD是慢性肾衰竭的终末阶段，患者需血液透析来维持生命，患者常会出现诸多心理问题，其中以抑郁最常见〔6,7〕。有研究表明，在ESRD血液透析患者中抑郁发生率远远高于普通人群〔8〕发生率为20%～30%。抑郁发生对血液透析患者危害极大，研究表明，在透析治疗开始前，患者的抑郁状况可产生一系列心身反应，加重其心血管疾病的发病率和病死率〔9〕。本文ESRD血液透析患者中抑郁发病率为42.2%，高于国外报道〔8〕。分析原因可能与中国人的性格及精神压力较大有关，同时与个人承受能力及经济水平等因素有关。

ESRD人群越能更好地回归社会，个人收入越高，发生抑郁概率越少，因此对于ESRD患者应更好地鼓励他们回归社会，自食其力。Duarte等〔10〕认为有效的社会支持能增强耐受、应付和摆脱紧张处境的能力。本研究显示，睡眠质量差的患者抑郁发生率明显升高，腹胀患者不适症状明显，影响食欲及营养状态，故导致抑郁发生率增加。关于睡眠与抑郁的关系，国外研究报道，ESRD血液透析患者大部分有各种各样的睡眠障碍问题，严重影响生存质量，而且睡眠障碍会使患者心血管疾病发病率和死亡率增加〔11,12〕。本研究发现个人月收入及睡眠质量是ESRD血液透析患者发生抑郁的独立危险因素。医疗花费增加了家庭的支出，也增加了家庭的经济负担，同时也给患者带来了很大的思想压力，它可以造成患者的情绪变化，从而导致抑郁的发生。故对于ESRD患者应鼓励其回归社会，通过自己的能力治疗自身疾病，建立自信，这样可提高患者的生活质量，减少抑郁等精神疾病的发生。睡眠质量受多种因素影响，如焦虑、心理压力程度等〔13〕。已有研究表明，ESRD患者睡眠障碍发生率高于健康人群〔14〕，国外研究显示睡眠质量与抑郁呈正相关；同时睡眠质量在一定程度上影响ESRD患者的心理健康和生存质量〔15，16〕。故我们要重视ESRD患者的睡眠质量，临床医生及护士应注意关注患者的精神状态，积极进行心理疏导或必要的改善睡眠等药物治疗；同时社会应关心血液透析患者，使之更好地回归社会。