不同剂量利多卡因复合舒芬太尼对老年患者气管插管诱发应激反应的影响

邓军 李明良 黄仕英 左朝晖 刘俊福 韦克 赵兰花

(1右江民族医学院附属医院麻醉科，广西 百色 533000；2百色市妇幼保健院)

老年患者器官功能衰退且常合并高血压、冠心病及糖尿病等〔1〕。气管插管是一种伤害性应激刺激，能诱发围术期应激反应(ISR)〔2，3〕。老年患者容易出现强烈的ISR，导致心率和血压飙升，严重者出现致命性心律失常和心脑血管意外，增加麻醉及手术风险和死亡率〔1,4〕。利多卡因不仅是常用的酰胺类局部麻醉药，也是Ⅰb类抗心律失常药物〔5〕。研究发现静脉注射利多卡因能减少气管插管或拔管诱发的ISR〔6,7〕，但静脉注射利多卡因并不能抑制气管插管诱发的心率(HR)、血压上升〔8〕。本研究主要研究舒芬太尼复合不同剂量利多卡因对老年患者气管插管诱发的ISR的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 经右江民族医学院附属医院伦理委员会批准，患者及家属签署麻醉同意书和临床科研知情同意书。选择2016年9月至2018年8月收治的100例老年患者，随机数字表法分成小剂量利多卡因(SDL)组、中剂量利多卡因(MDL)组、大剂量利多卡因(LDL)组、空白剂量(BD)组各25例。4组性别、疾病构成、年龄、体重组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

分组性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)疾病构成(n)胃肿瘤肠肿瘤腹股沟斜疝SDL组131267.50±5.4054.79±7.858512MDL组111469.18±6.0454.42±7.176712LDL组131268.76±5.1052.40±8.158611BD组101570.47±5.6256.51±9.705614F或χ2/P值1.08/0.781.19/0.311.04/0.381.72/0.94

1.2纳入标准 ①平卧位择期非心脏手术；②年龄≥60岁；③美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；④18 kg/m2<体重指数(BMI)<27 kg/m2；⑤无严重心、肝、肾、脑等器质性病变；⑥白细胞(WBC)计数正常；⑦超敏C 反应蛋白数值正常。

1.3排除标准 ①对利多卡因等酰胺类药物过敏者；②困难气道或非一次性气管插管成功者；③心动过缓；④嗜铬细胞瘤患者；⑤高血压，心电图异常或高血压危象；⑥甲状腺功能亢进及其危象。

1.4试验方法 术前常规禁饮禁食，术前30 min常规术前用药。入手术室后开放上肢静脉，输入林格液5 ml/kg。SDL组：咪达唑仑 0.1 mg/kg、1%利多卡因0.5 mg/kg首负荷静注，0.5 mg/(kg·h)维持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵 1.0 mg/kg静脉注射。MDL组：咪达唑仑0.1 mg/kg、1%利多卡因1.0 mg/kg首负荷静注，1.0 mg/(kg·h)维持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴达唑仑1.0 mg/kg静脉注射。 HDL组：咪达唑仑0.1 mg/kg、1%利多卡因1.5 mg/kg首负荷静注，1.5 mg/(kg·h)维持至插管后9 min，依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg静脉注射。 BDL 组：咪达唑仑0.1 mg/kg、按1%利多卡因1 mg/kg计算等量生理盐水首负荷静注与维持至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg静脉注射。各组睫毛反射消失后，2 L/min纯氧面罩辅助呼吸，诱导给肌松药后3 min，喉镜明视下经口腔气管插管，连接麻醉机，以相同呼吸参数进行机械通气。各组均用相同浓度和相同速率依托咪酯、舒芬太尼及顺阿曲库铵持续静脉注射维持麻醉，根据麻醉深度来调节。术后送麻醉复苏室。

1.5研究指标 监测诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)、插管后6 min(T3)各时间点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR；并在相应时间点抽取静脉血，分别用化学发光法和酶联免疫吸附试验测定血管紧张素(ANG)-2、皮质醇(COR)、醛固酮(ALD)和去甲肾上腺素(NE)浓度。

1.6统计学分析 采用SPSS13.0软件进行单因素方差分析、LSD-t检验、重复测量方差分析、配对t检验、χ2检验或Fisher精确概率检验。

2 结 果

2.1各组T0～T3时血流动力学比较 HR、SBP组间差异有统计学意义(F=78.19，P<0.01；F=35.50，P<0.01)，T0～T3时组间差异有统计学意义(F=47.37，P<0.01；F=84.00，P<0.01)，时间与组间交互作用差异无统计学意义(F=1.41，P=0.40；F=2.14，P=0.31)。T0时HR、SBP组间各组间比较差异无统计学意义(F=1.13，P>0.05；F=0.72，P>0.05)，T1～T3各组HR、SBP组间多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与T0比较，T1、T2、T3各时间点HR、SBP的差异均有统计学意义(P<0.05)。DBP组间差异无统计学意义(F=0.18，P=0.95)，T1～T3时间差异无统计学意义(F=2.12，P=0.32)，时间与组间交互作用差异无统计学意义(F=1.30，P=0.57)。见表2。

2.2各组T0～T3时ISR相关激素比较 ANG-2、COR、NE及ALD组间差异有统计学意义(F=47.77，P<0.01；F=18.23，P≤0.01；F=98.52，P≤0.01；F=20.61，P≤0.01)，T0～T3时组间差异有统计学意义(F=56.66，P<0.01；F=49.85，P≤0.01；F=123.46，P≤0.01；F=44.00，P≤0.01)，时间与组间交互作用差异无统计学意义(F=0.46，P=0.80；F=0.09，P=0.99；F=0.39，P=0.84；F=0.12，P=0.97)。T1～T3时ANG-2、COR、NE及ALD各时间点的组间多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)；T0时ANG-2、COR、NE及ALD各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，T1、T2、T3各时间点的ANG-2、COR、NE及ALD差异均有统计学意义(P<0.05)，且T1～T3各时间点的多重比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标时间SDL组MDL组LDL组BD组HR(次/min)T082.44±9.9884.60±9.5985.45±12.1980.49±10.04T1123.99±10.451)2)3)114.29±10.431)2)3)99.14±9.482)3)138.06±15.011)2)3)T2136.53±15.631)2)3)125.64±8.561)2)3)116.37±14.111)2)3)151.14±22.481)2)3)T3118.01±16.081)2)3)112.84±8.921)2)3)100.03±10.821)2)3)126.28±15.711)2)3)SBP(mmHg)T0116.16±14.97113.23±15.07120.68±18.29118.49±12.92T1151.02±10.041)2)3)144.89±13.511)2)3)139.18±19.181)2)3)156.58±20.571)2)3)T2134.16±13.641)2)3)128.00±11.701)2)3)120.64±18.981)2)3)139.38±18.001)2)3)T3127.86±14.011)2)3)118.91±12.981)2)3)99.16±11.831)2)3)133.82±13.851)2)3)DBP(mmHg)T069.64±10.3468.58±10.9572.10±11.9271.86±7.73T171.52±6.2873.72±9.6074.01±9.0974.20±9.82T274.04±7.6675.36±9.7576.13±7.9277.14±8.31T373.13±6.7074.50±7.00 72.88±8.2474.82±7.08

与T0组内比较:1)P<0.05，T1～T3时组间比较:2)P<0.05；组间比较:3)P<0.05；下表同

指标时间SDL组MDL组LDL组BD组ANG-2(pg/ml)T0154.61±61.72155.95±55.40142.95±64.40144.49±55.89T1474.41±148.281)2)3)382.95±142.981)2)3)308.15±95.561)2)3)510.92±177.061)2)3)T2399.09±120.661)2)3)332.98±119.351)2)3)229.83±73.001)2)3)431.98±97.731)2)3)T3281.20±98.861)2)3)228.29±91.981)2)3)167.93±62.531)2)3)358.92±90.051)2)3)COR(nmol/L)T0658.22±88.57618.79±102.51626.91±96.07633.75±90.06T1984.65±171.621)2)3)904.71±155.781)2)3)792.02±143.681)2)3)1 006.27±235.111)2)3)T2826.79±187.371)2)3)769.31±180.141)2)3)671.85±173.311)2)3)866.31±200.461)2)3)T3710.52±145.071)2)3)639.24±150.041)2)3)559.06±138.131)2)3)749.16±179.931)2)3)NE(pg/ml)T0292.76±59.61305.36±59.24313.38±61.39318.89±75.23T1704.88±100.441)2)3)609.42±106.011)2)3)528.92±107.311)2)3)771.18±109.601)2)3)T2637.96±77.781)2)3)515.63±78.491)2)3)431.34±88.711)2)3)675.21±104.271)2)3)T3526.80±69.601)2)3)413.11±87.371)2)3)339.59±58.881)2)3)550.13±69.351)2)3)ALD(pg/ml)T0178.17±87.98154.93±76.32177.96±77.22178.90±93.01T1479.34±159.731)2)3)429.27±122.201)2)3)351.21±107.091)2)3)534.49±187.951)2)3)T2399.21±127.511)2)3)326.45±117.691)2)3)269.86±96.581)2)3)421.80±162.611)2)3)T3313.44±92.081)2)3)268.54±104.111)2)3)196.84±77.811)2)3)378.90±134.891)2)3)

3 讨 论

ISR是指患者受到内外有效刺激后发生的神经、内分泌和代谢系统的变化,是一种涉及神经、内分泌系统、免疫系统和血流动力学变化的非特异性防御反应〔9,10〕。围术期ISR是指围术期应激刺激诱导机体出现ISR，包括交感神经系统和内分泌系统兴奋，交感神经-垂体内分泌轴被激活，导致应激素分泌增加和血流动力学改变〔3〕。本研究表明术前禁饮禁食并未能诱发老年患者出现以血流动力学和应激激素改变为特点的围术期ISR，麻醉诱导气管插管诱发老年患者出现围术期ISR，不同剂量利多卡因复合舒芬太尼不能完全抑制气管插管所诱发的ISR〔3,11〕。

气管插管作为一种有害的应激刺激，能诱发ISR〔12〕。血流动力学的波动是围术期ISR对心血管系统作用的主要表现。 HR、SBP和DBP是血流动力学参数与常用监测指标〔13〕。气管插管所诱发的ISR能激活交感神经，加速心肌细胞心电传导而出现心动过速，心肌的氧耗和心脏的做功增加，容易导致室性心律失常和突发心血管事件〔12〕。本研究表明大剂量利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期间HR飙升，减少心肌氧耗与心脏做功，降低老年患者室性心动过速和心血管意外事件的发生率，利多卡因对HR抑制的程度与剂量呈正相关。利多卡因抑制气管插管诱发的心动过速的机制可能与其抑制心肌细胞动作位(钠离子通道)快速去极化有关〔4〕。SBP主要反映心脏的后负荷和心脏做功。本研究表明大剂量利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期间SBP的升高，减少心肌的后负荷与心脏做功，降低老年患者心肌氧耗和心脑血管意外事件的发生率，利多卡因对HR抑制呈剂量依赖性〔14〕。DBP反映大血管弹性，与血管壁弹性纤维含量有关，DBP变化是缓慢而长期的过程，短期内ISR和药物对其影响甚徽。

应激激素分泌变化与气管插管诱发交感神经系统和内分泌系统兴奋相关。应激状态下，交感神经、交感-垂体-肾上腺轴先后被激活，导致肾素-ANG-醛固酮系统(RAAS)和肾上腺髓质分别分泌ANG-2、ALD、COR及NE增加〔15,16〕。ANG-2是由RAAS分泌的活性激素，其与ANG-2受体作用下产生血管收缩作用，使血压升高。本研究说明大剂量利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期RAAS分泌ANG-2，间接抑制血管收缩和血压升高〔7,17〕。ALD也是由RAAS分泌的活性激素，增加水钠重吸收，增加血容量，血压升高。本研究说明大剂量利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期RAAS分泌ALD，减少水钠潴留和血容量增加，间接抑制血压升高。利多卡因剂量依赖性对RAAS抑制减少ANG-2和ALD分泌，间接发挥降血压的作用，维持血流动力学稳定，减少血流动力学剧烈波动。COR是在ISR时肾上腺分泌的一种类固醇激素，是衡量ISR强度的应激相关激素〔18〕。本研究说明利多卡因能剂量依赖性抑制麻醉诱导期肾上腺皮质分泌COR，抑制围术期ISR。NE主要由交感节后神经元和肾上腺素能神经末梢合成和分泌，循环血液中的去甲肾上腺素主要来源于肾上腺髓质，NE分别作用外周血管α受体和心肌β受体，产生血管收缩和升心率作用。本研究表明利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期交感神经系统和肾上腺髓质分泌和释放NE，利多卡因剂量依赖性抑制分泌和释放NE，维持抑制血流动力学稳定，减少血流动力学剧烈波动〔7,17〕。

利多卡因剂量依赖性抑制麻醉诱导期交感神经系统、RAAS和肾上腺髓质分泌和释放NE、ANG-2、ALD及COR，抑制麻醉诱导ISR，维持血流动力学稳定，减少血流动力学剧烈波动。